*CASE REPORT SESSION*

STROKE HEMORAGIK

Asyiyatur Raudhah
Pembimbing : dr. Attiya Rahma, Sp.S
Kepaniteraan Klinik Senior
Bagian Neurologi
RSU Raden Mattaher Prov. Jambi
IDENTITAS PASIEN

Tn. Tanari,
75 tahun,

RT. 10 Selat, Kec. Pemayung Kab. Batanghari,

Tani.

MRS: 14 September 2012

DAFTAR MASALAH

N Masalah Aktif Tanggal Masalah Tanggal

o Pasif
1 Tiba-tiba jatuh 14 Sept 2012 -
pingsan
2 Hemiparese 14 Sept 2012
dextra
3 Sakit kepala 14 Sept 2012
4 Demam 14 Sept 2012
DATA SUBYEKTIF

Keluhan Utama:

Os tidak sadarkan diri sejak 2 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Lokasi : Anggota gerak kanan
Onset : Mendadak, saat os berada di tepi sumur,
2jam SMRS
Kualitas : os tidak dapat berjalan
Kuantitas : ADL terganggu
 KRONOLOGIS :
Os datang dengan keluhan tiba-tiba jatuh pingsan saat di tepi sumur

rumah os 2 jam SMRS.Kemudian os dibawa ke IGD RSUD Raden

Mattaher. Keluarga os tidak mengetahui kejadian sebelum os tidak

sadar, karena os tinggal di rumah sendirian setelah 40 hari istri os

meninggal. os mengeluh sakit kepala (+), muntah (-), tangan dan kaki

kanan lemah dan sulit digerakkan.

Riwayat tekanan darah tinggi tidak diketahui (karena os jarang sakit

dan berobat), riwayat pingsan sebelumnya (-), riwayat lemah pada

anggota gerak sebelumnya (-), riwayat terjatuh atau kecelakaan (-),

riwayat kejang (-), merokok dan minum kopi (+), kencing manis (-),

riwayat sakit jantung (-)

Selama dirawat di RSUD Raden Mattaher kesadaran os membaik pada

perawatan hari ke-5.

 Gejala penyerta : sakit kepala (+)
Demam (+)
Faktor memperberat : (-)
Faktor memperingan : (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat tekanan darah tinggi tidak diketahui
Kencing manis disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat kecelakaan disangkal
Riwayat kejang disangkal
Riwayat stroke disangkal
 Riwayat Sosial Ekonomi
Os masih bekerja sebagai tani karet, os
tinggal sendirian sejak 40 hari yang lalu
setelah istri os meninggal, terkadang os
seringkali makan dirumah anak-anak os
yang jaraknya 50-100m dari rumah os.
OBYEKTIF

Status Presens
Kesadaran : Komposmentis
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Suhu : 36,9C
Respirasi : 18 x/mnt
Kepala : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokhor,
refleks cahaya (+)
Leher : JVP 5-2 cmH2O, Trakhea lurus
 Dada : Dalam batas Normal
Jantung
Paru
Perut : Dalam batas Normal
Alat kelamin :-
Ekstremitas : edema (-) Sianosis (-),
pucat (-), akral hangat (+),
kekuatan motorik 4 5
3 5
STATUS PSIKITUS

Cara berpikir : Baik.

Perasaan hati : Baik
Tingkah laku : Baik.
Ingatan : Baik.
Kecerdasan : tidak bisa dinilai
STATUS NEUROLOGIS
Kepala
Bentuk : mesocephal
Nyeri tekan : (-)
Simetris : simetris
Pulsasi : (+)
Mulut : Tidak ada kelainan
Leher
Sikap : Tidak ada kelainan
Pergerakan : Tidak ada kelainan
Kaku kuduk : (-)
Nervus kranial : Tidak ada kelainan
ANGGOTA GERAK ATAS :
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan Normal Normal
Kekuatan 4 5
Tonus hipotoni eutoni
Trofi Eutrofi Eutrofi
R.Fisiologis (+) (+)
R.Patologis (-) (-)
Sensibilitas tidak bisa dinilai
ANGGOTA GERAK BAWAH :
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan Normal Normal
Kekuatan 3 5
Tonus hipotoni eutoni
Trofi Eutrofi Eutrofi
R.Fisiologis (+) (+)
R.Patologis (-) (-)
Sensibilitas tidak bisa dinilai
GERAKAN-GERAKAN ABNORMAL

Tremor : (-)
Athetosis : (-)
Miokloni : (-)
Khorea : (-)
ALAT VEGETATIF

Miksi : Dalam batas normal

Defekasi : Dalam batas normal
Koordinasi, gait dan keseimbangan
Cara berjalan : Tidak diperiksa
Romberg tes : Tidak diperiksa
Disdiadokinesis : Tidak diperiksa
Dismetri : Tidak diperiksa
Ataxia : Tidak diperiksa
PEMERIKSAAN LAIN :

Laboratorium
Dalam batas normal
 RINGKASAN

SUBJEKTIF (S) :

Laki-laki umur 75 tahun datang dengan keluhan

tiba-tiba jatuh pingsan saat di tepi sumur rumah os
2 jam SMRS
sakit kepala (+), muntah (-), tangan dan kaki kanan
lemah dan sulit digerakkan.
Riwayat tekanan darah tinggi tidak diketahui
(karena os jarang sakit dan berobat), riwayat
pingsan sebelumnya (-), riwayat lemah pada anggota
gerak sebelumnya (-), riwayat terjatuh atau
kecelakaan (-), riwayat kejang (-), merokok dan
minum kopi (+), kencing manis (-), riwayat sakit
jantung (-)
 Objective (O): Kesadaran Komposmentis
GCS : 15 (E4 M5 V6)
Tanda Vital : Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 8- x/mnt
Suhu : 36,9 C
Respirasi : 18 x/mnt
Ekstremitas : hemiparese dextra

Assesment (A):
Diagnosis Klinis : hemiparese dextra
Diagnosis Topis : hemisfer cerebri dextra.
Diagnosis Etiologis : stroke hemoragik
Siriraj Stroke Score (SSS)

(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2

x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolic)
(3 x petanda ateroma) -12
Siriraj Stroke Skor pada Tn. Tanari :

1. Kesadaran : 2 x 2,5 = 5
2. Muntah : 0 x 2 = 0
3. Nyeri Kepala : 1 x 2 = 2
4. Tekanan darah : diastolic 100 x 10% = 10
5. Ateroma (DM, Angina pectoris) : 0 x -3 = 0
6. Konstante : -12
Jumlah : 5 + 0 + 2 + 10 + 0 12 = 5
( >1 perdarahan)
Terapi :
O2 kanul
IVFD RL + drip sohobion 20 gtt/menit
Infus manitol 4 x 125 cc
Untuk menurunkan peningkatan tekanan intarakranial
Inj. Ranitidin 2 x 50mg
Merupakan H2 antagonis Untuk menurunkan asam lambung
Inj. Citicolin 2x500 mg
Sebagai neuroprotektor yang dapat meningkatkan aliran darah dan
komsumsi oksigen diotak pada pengobatan gangguan serebrovaskuler
Inj. Asam traneksamat 3 x 250 mg
Merupakan kompetitif inhibitor dari activator plasminogen menjadi
plasmin.
Inj. Piracetam 3x3 gr
untuk mengobati gangguan serebrovaskuler dan insufisiensi sirkulasi
serebral
PO
amlodipin 1x10 mg
untuk menurunkan Tekanan darah
 Mx: Pantau GCS, tanda vital, dan fisioterapi

Ex: Menjelaskan pada keluarga pasien tentang

penyakit yang diderita dan langkah
penatalaksanaan yang diambil.
PERKEMBANGAN
 PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fuctionam : dubia ad malam
 SEKIAN
TERIMA KASIH