LAPORAN

KASUS

Penurunan kesadaran ec susp

meningoensefalitis

Oleh:
Gemita pramentari ade brata
GIA106053

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN NEUROLOGI
2014
 Nama : Ny. K
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Identitas Alamat : jln. Serma
legiman rt.10 kel. legok
Pekerjaan : IRT
MRS : 9 juni 2014
No Masalah Aktif Tanggal Masalah Tanggal
. Pasif
1Penurunan Kesadaran 9 Juni Hipertensi 1 Tahun
. 2014 yang lalu
2. Kaku kuduk 9 juni 2014

Pasien Tidak sadar

1 hari SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang

Lokasi : Kepala

Onset : Kepala sakit, sakitnya berdenyut dan terus

menerus reda setelah di beri obat anti nyeri kemudian
kambuh kembali

Kualitas: Kesadaran menurun menyebabkan pasien tidak bisa bicara dan

bergerak.

Kuantitas: Kesadaran yang menurun menyebabkan pasien hanya bisa

berbaring ditempat tidur.

Kronologis: Pasien di bawa oleh keluarga ke Rumah Sakit Umum
Raden Mattaher jambi dengan keluhan mengalami tidak sadar kan diri
1 hari SMRS.
2 hari SMRS pasien mengalami demam tinggi kemudian pasien
sempat berobat ke puskesmas terdekat kemudian diberikan obat
penurun panas. Namun selama 3 hari minum obat keadaan demam os
turun. Kemudian 1 hari sebelum masuk rumah sakit, demam os
kembali meningkat.
Menurut keluarga os, saat demam tinggi, os sempat kejang diseluruh
anggota tubuhnya dengan lama kejang < 10 menit. Setelah itu, os
menjadi sukar untuk diajak berkomunikasi. os mengeluh sakit kepala,
kepala terasa berdenyut dan sakitnya terus-terusan dan Saat demam os
mengeluh adanya mual dan muntah setiap kali habis makan.
Os juga mengeluh adanya muntah sebanyak 1 kali setelah os
makan.Tidak mengeluh yang menyemprot. Kurang lebih 2 hari yg lalu
os mulai buang-buang air, encer dengan ampas , berwarna kuning
tanpa lendir dan darah, BAK normal. batuk lama (-), batuk darah (-).
Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit yang sama sebelumnya di sangkal

Riwayat penyakit hipertensi (+), sejak 1 tahun lalu,
pengobatan tidak terkontrol
Riwayat kontak dengan penderita TBC (-)
Riwayat TBC (-)
Riwayat penyakit diabetes melitus disangkal
Riwayat trauma kepala disangkal
 Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami

keluhan yang sama seperti pasien.
Riwayat TBC disangkal, Hipertensi disangkal
Diabetes melitus disangkal
 Data Objektif

Status Present (9 Juni 2014)

Kesadaran : Koma, GCS: 3 E:2 M:1 V: 1
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 102 x/menit
Suhu : 41,5oC
Respirasi : 38x/menit
 Status Internus

Kepala : Mata : CA-/-, SI -/-,

Pupil : isokor, refleks cahaya (+)
Leher : Kelenjar thyroid tidak membesar, KGB tidak
membesar, tidak ada deviasi trakhea
Dada : Simetris, tidak ada retraksi
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tampak pada SIC V, 2 jari medial LMC sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V, 2 jari medial LMC sinistra,
tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kiri atas SIC II LPS sinistra
Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra
Batas kanan atas SIC II LPS dextra
Batas kanan bawah SIC IV LPS dextra
Auskultasi : BJ I/II reguler, bising (-), gallop (-), murmur (-)
Paru : Inspeksi : simetris, retraksi (-/-),
ketinggalan gerak (-/-)
Palpasi : fokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Paru kanan sonor = paru kiri
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara
tambahan whezzing (-/-), Ronkhi (-/-)

Perut : Inspeksi : datar, luka operasi (-),

darm contur (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), tak teraba massa,
hepar lien tidak teraba
Perkusi : tymphani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) N
Alat kelamin : tidak diperiksa
Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-)
Pemeriksaan Neurologi
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Diagnosa Klinis : Penurunan Kesadaran
Diagnosa Topis : Meningen
Diagnosa Etiologi :
Susp. Meningoensefalitis
Susp. Meningitis Bakterial
Medikamentosa:
O2 10 L/menit
Pasang NGT
IVFD RL 20 gtt/menit
Inj. Ranitidin 3 x 50 mg
inj. Ceftriaxone 2x 2gr
inj.Metronidazol 3x500mg
Pemberian neuroprotektor Inj. Citicolin 2 x 500
mg
Parasetamol Fles 3x1500mg
Anjuran: - CT-Scan Kepala
- EKG
- GDS ulang
- lumbal fungsi

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad Malam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam
Quo ad sanam : dubia ad malam
Pasien meninggal pukul
21.00 wib
Tanggal 10 juni 2014
 ANALISIS

Gejala
Pada pasien ini 1. Meningitis
Demam (+)
Demam (+) Sakit kepala (+)
Sakit kepala(+) Kaku kuduk (+)
Mual dan muntah (+)
Kaku kuduk (+) Kejang (+)
Penurunan Penurunan kesadaran (+)
kesadaran (+) 2. Ensefalitis
Demam tinggi
Kejang (+) Mual dan muntah
Mual dan muntah Sakit kepala
Kaku kuduk
(+) Penurunan kesadaran sampai koma
Kejang
Pada pemeriksaan fisik umum kesadaran menurun dengan GCS
E2M1V1, tekanan darah 140/90 mmHg dan tanda vital lain
dalam batas normal, kulit kering dan hangat, tidak ditemukan
ikterik pada sklera, serta thoraks dan abdomen dalam batas
normal. Pada pemeriksaan neurologis ditemukan tanda rangsang
meningeal berupa kaku kuduk dan Kernig sign serta pada sistem
motorik . Refleks fisiologis dalam batas normal dan tidak
ditemukan adanya refleks patologis. Hasil pemeriksaan fisik
mengkonfirmasi yang telah disusun dari hasil anamnesis yaitu
penurunan kesadaran yang disebabkan oleh proses intrakranial
berupa inflamasi pada pada meningen (ditemukan tanda
rangsang meningeal) dan parenkim otak (penurunan kesadaran).
Pada pasien ini pemeriksaan penunjang laboratorium
menunjukkan leukositosis yang tinggi terlalu tinggi
(24.700/mm3), kadar elektrolit klorida yang meningkat
(116,89 mmol/L), dan GDS 313 mg/dl meningkat,
Faal hati SGOT 64 U/L dan SGPT 73 U/L serta
Ureum 98,9 mg/dl dan Kreatinin : 1,7 mg/dl .
Pada CT scan tanpa kontras terlihat gambaran normal.
Jumlah leukosit yang tinggi konsisten dengan infeksi
virus (bakterial).
Pada pasien ini pengobatan yang diberikan berupa
cairan rumatan NaCl 0,9% 20 tts, antibiotik
Ceftriaxone injeksi 2 x 2 gram (iv) sebagai terapi
antimikroba empiris, inj. Metronidazol 3x500mg
mengatasi kuman anaerob, Citicholine injeksi 2 x 500
mg (iv) sebagai neuroprotektan, dan Ranitidine injeksi
3 x 50 mg (iv) mencegah stress ulcer.