PRESENTASI KASUS ASUHAN

KEPERAWATAN PADA TN. S

DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN RASA NYAMAN
NYERI DI BANGSANG AL INSAN
RUANG 3
RSU PKU MUHAMMDAIYAH
BANTUL

Disusun oleh :
1. Dwi Yuliana

2. Heni Apriani

3. Kusuma Arum Maharani

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN

BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari
sekedar sensasi tunggal yang disebabkan oleh
stimulus tertentu. Nyeri bersifat subyektif dan
sangat bersifat individual. Stimulus nyeri dapat
berupa stimulus yang bersifat fisik / mental,
sedangkan kerusakan dapat terjadi pada jaringan
aktual / pada fungsi ego seorang individu ( Mahon,
1994 )
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN RASA NYAMAN NYERI DI BANGSAL AL INSAN
RUANG 3 RSU PKU MUHAMMADIYAH BANTUL

IDENTITAS
PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 74 tahun
Agama : Islam
Tanggal, lahir : 31 Desember
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SD
Alamat : Puluhan Kidul RT 125 Trimurti Srandakan Bantul
No. Cm : 10302450
Diagnostik Medis : Open fraktur digiti II III IV Pedis Dx
Tanggal Masuk RS : 6 Juni 2017
PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. A
Umur : 31 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Puluhan Kidul RT 125 Trimurti
Srandakan Bantul
 RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan pasien
Keluhan utama: Luka di kaki kanan berdarah,
nyeri
Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan nyeri dikaki kanan setelah

kecelakaan
Riwayat penyakit masa lalu

yang diderita saat ini, pasien tidak mempunyai

riwayat HT dan DM
 Pengkajian Pola Gordon
- Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Klien tidak pernah berobat ke dukun atau pengobatan
alternatif lainnya. Klien mengatakan kesehatan adalah hal
yang penting dan ingin cepat sembuh agar bisa bekerja lagi.
- Pola Nutrisi/metabolic
Sebelum MRS klien biasa makan 3 kali sehari, minum 6-8
gelas sehari.Sejak MRS klien mengatakan tidak bisa makan
dan minum karena merasa nyeri. Sore ini klien sempat
makan 3 sendok tetapi berhenti karena tidak nafsu makan.
Minum 100 cc air putih.
- Pola eliminasi
Sebelum MRS klien biasa BAB 1 kali sehari, BAK 7 8 kali
sehari ( 1200-1500 cc). Sejak MRS di Ruang Ratna klien
sudah BAK 2 kali dengan jumlah 200 cc setiap kali BAK
menggunakan DC di atas tempat tidur. Sejak MRS klien
belum BAB.
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum x
Mandi x
Toileting x
Berpakaian x
Mobilisasi di tempat tidur x
Berpindah x
Ambulasi ROM x
Pola aktivitas dan latihan
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain
dan alat, 4: tergantung total.
Oksigenasi:
Klien bernafas spontan tanpa memakai oksigen. Keluhan sesak (-)
Pola tidur dan istirahat
Sebelum MRS klien biasa tidur 6-7 jam sehari dan tidak biasa tidur
siang. Setelah MRS klien mengatakan sering terbangun karena nyeri
pada kaki kanan.
 Pola kognitif-perseptual
Klien mampu berkomunikasi dengan suara yang pelan tetapi jelas.
Klien mengatakan penglihatan cukup jelas. Klien tampak meringis
terutama saat bergerak. Skala nyeri 4-5 (sedang).
Pola persepsi diri/konsep diri
Klien mampu menyebutkan identitas diri dan orang di sebelahnya.
Pola seksual dan reproduksi
Klien sudah tidak melakukan hubungan seksual
Pola peran-hubungan
Saat ini klien ditunggu oleh istri dan anaknya hubungan mereka terlihat
baik.
-Pola manajemen koping stress
Bila mempunyai masalah klien mengatakan biasa bercerita dan minta
pendapat dari istri dan anaknya. Istri mengatakan klien cukup terbuka
terhadap masalah yang dialaminya
-Pola keyakinan-nilai
Klien dan suami beragama Islam dan biasa sholat setiap hari. Setelah
MRS klien hanya berdoa dari tempat tidur.
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : LEMAH
TINGKAT KESADARAN : KOMPOSMENTIS
TANDA-TANDA VITAL : NADI :92 X/MNT TEMP:36,8 0 C RR :22
X/MNT TD :115/70 MMHG
KEADAAN FISIK (IPPA)
1. KEPALA DAN LEHER
BENTUK MESOCHEPAL, TIDAK TERDAPAT LESI, RAMBUT BERWARNA
HITAM TERDAPAT UBAN
-MATA : MATA BERSIH, PENGLIHATAN BERKURANG, REAKSI PUPIL
TERHADAP CAHAYA BAIK PADA SAAT CAHAYA DIDEKATKAN PUPIL
MENGECIL DAN MELEBAR SAAT CAHAYA DIJAUHKAN. SKLERA TIDAK
INTERIK, KONJUNGTIVA MERAH MUDA
-TELINGA : BENTUK SIMETRIS, TERDAPAT SEKRET, FUNGSI TELINGA
BERKURANG, TIDAK ADA NYERI TEKAN SAAT TELINGA DITARIK DAN
DITEKAN
-HIDUNG : SIMETRIS, BERSIH, TIDAK ADA POLIP, TIDAK ADA
GANGGUAN PENCIUMAN, TIDAK ADA SEKRET DAN TIDAK ADA NYERI
TEKAN
-MULUT : KEMAMPUAN BICARA JELAS, KEADAAN BIBIR MERAH
KECOKLATAN, SELAPUT MUKOSA KERING
2. DADA
INSPEKSI : GERAK DADA SIMETRIS, RETRAKSI OTOT BANTU NAFAS, JEJAS(-)
PALPASI : BENTUK SIMETRIS, BENJOLAN (-), KREPITASI (-), NYERI TEKAN (-)
PERKUSI : SUARA SONOR, KANAN KIRI SAMA
AUSKULTASI : PARU-PARU : SUARA NAFAS VESIKULER, RONCHI-/-, WHEEZING -/-
ABDOMEN
DISTENSI (-), JEJAS (-), HEPAR TAK TERABA, BISING USUS KUAT , PERISTALTIK 8-10 X/MNT.
GENETALIA
BENTUK NORMAL, JEJAS (-), HEMATOME (-)
INTEGUMEN
WARNA KULIT SAWO MATANG, KEBERSIHAN CUKUP, KELAINAN PADA KULIT (-).
EKREMITAS
ATAS
PADA TANGAN KIRI TERPASANG INFUS RL 20 TPM
BAWAH
PADA EKSTREMITAS KAKI KANAN MENGALAMI FRAKTUR DIGITI II III IV
TERAPI YANG DIBERIKAN
1. RL INFUS 500 ML
2. TETAGAM INJ 250 IU
3. SEFTRIAXONE INJ 1GR
4. KETOROLAC INJ 30MG
5. CEFOTAXIM INJ 1G
6. ANTRA 1 INJ
ANALISA DATA
C:\USERS\USER\DOCUMENTS\ANALISA DATA AL
INSAN.DOCX
INTERVENSI
C:\Users\user\Documents\INTERVENSI AL INSAN.docx
IMPLEMENTASI
C:\USERS\USER\DOCUMENTS\IMPLEMENTASI AL
INSAN.DOCX
EVALUASI
C:\USERS\USER\DOCUMENTS\EVALUASI AL INSAN.DOCX