Diare akut + Dehidrasi sedang

Oleh :
Sophy Indriyani
09700343

Pembimbing :
dr. Vita, Sp.A
 IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Akbar habibi

Umur : 1 tahun 4 bulan
BB : 13,5 kg
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Alamat : Perum lawang asri - Puri
Tgl MRS : 6 Januari 2015
Tgl Pemeriksaan : 7 Januari 2015
Tgl KRS : 10 Januari 2015
ANAMNESA

Keluhan Utama

DIARE
 RPS

Px datang ke IGD dgn keluhan diare (+) dari semalam

2x dan pagi ini 3x, cair (+), ampas (+), lendir (+), darah
(-), berwarna kuning, muntah > 10x (kurang lebih 15x)
muntah isi makanan dan minuman, @ gelas, badan
mulai hangat dan lemas hari ini, batuk (-), pilek (-),
makan dan minum menurun, BB 2 minggu sebelumnya
15 kg, BB sekarang 13,5, rewel (-) BAK (+) dbn.
 -Kejang (-)
RPD -Typoid (-)
-Alergi (-)
- Asma (-)

- Lahir secara normal

RIWAYAT
KELAHIRAN - Cukup bulan (9 bulan)
- BB lahir : 3000 gr
 Riwayat Imunisasi

Jenis I II III Ulangan

BCG 0 bulan
DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan
Campak 9 bulan

Px melakukan imunisasi sesuai jadwal di klinik bersalin sayang bunda

Pemeriksaan Fisik

KU : Gerak tangis
kuat
GCS : 4-5-6
Nadi : 110x/menit
Suhu : 37,10c
SpO2 : 97%
BB : 13,5kg
KEPALA LEHER THORAK
Bentuk Bulat
UUB : cekung
A/I/C/D : -/-/-/- o Inspeksi : Bentuk dada
P.KGB :- Simetris,Retraksi(-),
Faring hiperemi : - benjolan (-), bekas luka(-)
Telinga : Bentuk o Palpasi : pergerakan
normal, simetris simetris
o Perkusi : sonor/sonor
o Auskultasi
Cor : S1S2 tunggal ,
murmur (-), gallop (-)
Pulmo :
vesikuler/vesikuler,
Rhonki -/- , wheezing -/-
ABDOMEN :
Inspeksi : benjolan(-)
bekas luka(-)
Palpasi : Soepel, hepar/
lien/ginjal tidak teraba,
Turgor kulit (dbn)
Perkusi : Meteorismus (+)
Auskultasi : bising usus
(+) meningkat

EXTREMITAS :
Akral hangat +/+
Odema -/-
CRT < 2 detik
 DIAGNOSA

Diare akut + Dehidrasi sedang

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Darah Lengkap, GDA, FL, SE

Lab. Darah Lengkap tgl 6-1-2015

WBC : 9.300
HB : 11,4
HCT : 32,2
PLT : 219
Lab. Elektrolit tgl 6-1-2015

Natrium : 135,8
Kalium : 4,48
Clorida : 106,9
Penatalaksanaan

-inf. KAEN 3B 1150cc/24jam

-inj. Ondansetron 3x1,5mg
-inj. Ranitidin 2x15mg
-inj. Antrain 150mg bila suhu >38 C
-Inj. Ceftriaxon 2x300mg
-L-Bio 2x1sachet
-Zinc syr 1x1cth
-Paracetamol syr 3x1cth
 Follow up tgl 7-1-2015
S O A P
Px mencret (+) 6x, KU: cukup, Diare akut -inf. KAEN 3B
cair (+), ampas (+) N: 102x/ menit, S:36,0C dehidrasi ringan 1150cc/24jam
sedikit (+), lendir (terehidrasi) -inj. Ondansetron
BB : 13,5 kg
(+), darah (-), mual 3x1,5mg
(+), muntah (+) 2x K/L : a/i/c/d : -/-/-/- -inj. Ranitidin 2x15mg
isi makanan, panas (- P KGB: (-), Mata cowong (+), -inj. Antrain 150mg bila
), batuk (-), pilek (-), faring hiperemi (-) suhu >38 C
BAK (+) dbn Tho: simetris, ret (-) -Inj.ceftriaxon
C: S1 S2 tunggal, murmur (-), 2x300mg
-L-Bio 2x1sachet
gallop (-)
-Zinc syr 1x1cth
P: ves/ ves, rh -/-, wh -/- - Paracetamol syr
Abd: soepel, BU (+) , 3x1cth
meteorismus (+)
Turgor kulit dbn
Ext : akral hangat +/+, oedem -
/-, crt < 2 dtk
Lab. Feces tgl 7-1-2015

Leukosit : Positif (+)

Erytrosit : Negatif (-)
Ascaris : Negatif (-)
Angcylos : Negatif (-)
Tricuris Tricura : Negatif (-)
Cyste : Negatif (-)
Tripanozoma : Negatif (-)
Vetball : Negatif (-)
 Follow up tgl 8-1-2015
S O A P
Px mencret (+) 3x, KU: cukup, Diare akut -inf. KAEN 3B
cair (+), ampas (+) N: 100x/ menit, S:36,2C dehidrasi ringan 1150cc/24jam
sedikit (+), lendir (terehidrasi) -inj. Ondansetron
BB : 13,5 kg
(+), darah (-), mual 3x1,5mg
(+), muntah (-), K/L : a/i/c/d : -/-/-/- -inj. Ranitidin 2x15mg
panas (-), batuk (-), P KGB: (-), Mata cowong (+), -inj. Antrain 150mg bila
pilek (-), faring hiperemi (-) suhu >38 C
makan/minum (+) Tho: simetris, ret (-) -Inj.ceftriaxon
dbn BAK (+) dbn C: S1 S2 tunggal, murmur (-), 2x300mg
-L-Bio 2x1sachet
gallop (-)
-Zinc syr 1x1cth
P: ves/ ves, rh -/-, wh -/- - Paracetamol syr
Abd: soepel, BU (+) , 3x1cth
meteorismus (+)
Turgor kulit dbn
Ext : akral hangat +/+, oedem -
/-, crt < 2 dtk
 Follow up tgl 9-1-2015
S O A P
Px mencret (+) 2x, KU: cukup, Diare akut -inf. KAEN 3B
agak lembek (+), N: 102x/ menit, S:36,2C dehidrasi ringan 1150cc/24jam
ampas (+) sedikit (terehidrasi) -inj. Ondansetron
K/L : a/i/c/d : -/-/-/-
(+), lendir (+), 3x1,5mg
darah (-), mual (-), BB : 13,5 kg -inj. Ranitidin 2x15mg
muntah (-), panas (- P KGB: (-), Mata cowong (+), -inj. Antrain 150mg bila
), batuk (-), pilek (-), faring hiperemi (-) suhu >38 C
makan/minum (+) Tho: simetris, ret (-) -Inj.ceftriaxon
dbn BAK (+) dbn C: S1 S2 tunggal, murmur (-), 2x300mg
-L-Bio 2x1sachet
gallop (-)
-Zinc syr 1x1cth
P: ves/ ves, rh -/-, wh -/- - Paracetamol syr
Abd: soepel, BU (+) n, 3x1cth
meteorismus (-)
Turgor kulit dbn
Ext : akral hangat +/+, oedem -
/-, crt < 2 dtk
 Follow up tgl 10-1-2015
S O A P
Px tidak ada keluhan KU: cukup, Diare akut -inf. KAEN 3B
(-) mencret (-), mual N: 100x/ menit, S:36,0C dehidrasi ringan 1150cc/24jam
(-), muntah (-), (terehidrasi) -inj. Ondansetron
K/L : a/i/c/d : -/-/-/-
panas (-), batuk (-), 3x1,5mg
pilek (-), BB : 13,5 kg -inj. Ranitidin 2x15mg
makan/minum (+) P KGB: (-), Mata cowong (+), -inj. Antrain 150mg bila
dbn BAK (+) dbn faring hiperemi (-) suhu >38 C
Tho: simetris, ret (-) -Inj.ceftriaxon
C: S1 S2 tunggal, murmur (-), 2x300mg
-L-Bio 2x1sachet
gallop (-)
-Zinc syr 1x1cth
P: ves/ ves, rh -/-, wh -/- -Paracetamol syr
Abd: soepel, BU (+) n, 3x1cth
meteorismus (-)
Turgor kulit dbn - KRS
Ext : akral hangat +/+, oedem -
/-, crt < 2 dtk