REVIEW ARTICLE

PROFILAKSIS STRESS ULCER PADA

PASIEN DENGAN KONDISI KRITIS:
REVIEW DARI BEBERAPA PENELITIAN

Waleed Alhazzani, Mohammed Alshahrani, Paul Moayyedi, Roman Jaeschke

Polskie Archiwum Medycyny Wewntrznej 2012; 122 (3)

Presentasi oleh :
Hidayat
Syf Yulianti
Tuti Marinus L

Pembimbing dr.Budi Enoch Sp.PD

INTISARI
Pasien dengan kondisi kritis Risiko stress ulcer pada sistem saluran pencernaan atas

Pengobatan profilaksis menurunkan insiden

Beberapa Penelitian menyatakan
terjadinya perdarahan saluran pencernaan atas

Proton-pump inhibitors
Pilihan profilaksis Histamine 2-receptor antagonists
Sucralfate

Pneumonia nosokomial
Faktor yang mempengaruhi pilihan
Biaya
 PENDAHULUAN
Publikasi pertama Stress ulcer berhubungan dengan perdarahan saluran
Tahun 19691 pencernaan atas

Beberapa dekade stress ulcer prophylaxis (SUP) pada pasien dengan

terakhir kondisi kritis

Topik yang kontroversi

Diagnosis
Faktor risiko untuk perdarahan
Agen profilaksis yang harus dipilih

Apakah perlu penggunaan SUP ?

Tujuan review penelitian Pasien mana yang bisa mendapatkan keuntungan dari SUP?
untuk mengeksplorasi
Apakah terdapat perbedaan efisiensi pada golongan obat
yang berbeda?
1. Skillman JJ, Silen W. Acute gastroduodenal stress ulceration: barrier disruption of varied pathogenesis?
Gastroenterology. 1970; 59: 478-482.
 Definisi
Tes guaiac positif pada sampel
Perdarahan feses tanpa perdarahan saluran
cerna yang jelas
samar
Hematemesis, muntah seperti kopi, melena atau aspirasi darah
Perdarahan nasogastri
jelas
Perdarahan perdarahan yang jelas ditambah salah satu dari 4 keadaan
berikut dengan tidak adanya penyebab lain
penting secara
klinis tekanan darah sistolik/diastolik turun >20 mmHg secara
spontan dalam 24 jam

perdarahan yang jelas Peningkatan tekanan ortostatik pada nadi >20x permenit
Penurunan tekanan darah sistolik 10 mmHg
Penurunan kadar Hb <2 g/dl (20 g/l) dalam 24 jam atau
transfusi 2 unit PRC dalam 24 jam selama perdarahan2

2. Cook DJ, Griffith LE, Walter SD, et al. The attributable mortality and length of intensive care unit stay of clinically
important gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Crit Care. 2001; 5: 368-375.
 Tabel 1 insiden perdarahan saluran pencernaan pada
pasien kondisi kritis dalam studi cohort3,4

3. Marik PE, Vasu T, Hirani A, Pachinburavan M. Stress ulcer prophylax- is in the new illennium: a systematic review and
meta -analysis. Crit Care Med. 2010; 38: 2222-2228.
4. Czaja AJ, McAlhany JC, Pruitt BA Jr. Acute gastroduodenal disease af- ter thermal injury. An endoscopic evaluation of
incidence and natural history. N Engl J Med. 1974; 291: 925-929
 Tabel 2 faktor risiko pada analisis multivariat pada
stress ulcer3,6

3 Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Canadian Critical
Care Trials Group. N Engl J Med. 1994; 330: 377-381.Ellison RT,
6. Perez -Perez G, Welsh CH, et al. Risk factors for upper gastrointestinal bleeding in intensive care unit patients: role of
helicobacter pylori. Federal Hyperimmune Immunoglobulin Therapy Study Group. Crit Care Med. 1996; 24: 1974-1981.
 Cook et al. menyatakan Messori et al.
histamin lebih superior Histamine membandingkan
dalam menurunkan 2-receptor ranitine dengan
risiko perdarahan
plasebo plasebo didapatkan
saluran pencernaan
antagonists tidak terdapat
dibandingkan plasebo hubungan yang
((odds ratio [OR], 0.44, signifikan antara kedua
95% confidence inter grup. (OR, 0.72; 95%
val [CI], 0.220.888 CI, 0.31.7)16
diakibatkan jumlah populasi yang digunakan
sedikit dan data yang diambil hanya dalam
bentuk bahasa inggris

Penelitian metaanalisis lainnya menyatakan bahwa tidak terdapat (OR, 1.25; 95% CI,
peningkatan risiko pneumonia nosokomial pada pasien yang 0.782.00; OR, 1.10; 95% CI
mendapatkan H2RA jika dibandingkan dengan plasebo 0.452.66; dan OR,
1.53; 95% CI 0.892.61)20

8. Cook DJ, Reeve BK, Guyatt GH, et al. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients. Resolving discordant
meta -analyses. JAMA. 1996; 275: 308-314.
16. Marik PE, Vasu T, Hirani A, Pachinburavan M. Stress ulcer prophylax- is in the new millennium: a systematic review and
meta -analysis. Crit Care Med. 2010; 38: 2222-2228.
20. Messori A, Trippoli S, Vaiani M, et al. Bleeding and pneumonia in intensive care patients given ranitidine and sucralfate
for prevention of stress ulcer: meta -analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2000; 321: 1103-1106.
 Histamine
2-receptor Sucralfat
antagonists

Penelitian Penelitian lainnya

pasien yang
Cook et al. tidak metaanalisis lainnya menggunakan
didapatkan adanya menyatakan bahwa ventilator didapatkan
perbedaan risiko pneumonia risiko perdarahan
signifikan antara nosokomial menurun pada
kedua intervensi meningkat pada penggunaan ranitidine
(OR, 1.28; 95% CI, pasien yang (1.7% vs. 3.8%;
0.276.11)9 relative risk (RR),
menggunakan 0.44; 95% CI, 0.21
H2RA22 0.92; P= 0.02)21

9. Cook DJ, Reeve BK, Guyatt GH, et al. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients. Resolving discordant
meta -analyses. JAMA. 1996; 275: 308-314.
21. Cook D, Guyatt G, Marshall J, et al. A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal
bleeding in patients requiring mechanical ventilation. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 1998; 338:
791-797.
22. Huang JY, Cao Y, Liao C, et al. Effect of histamine -2-receptor antagonists versus sucralfate on stress ulcer prophylaxis
in mechanically ventilated patients: a meta -analysis of 10 randomized controlled trials. Crit Care. 2010; 14: 1-10
 Histamine
Proton-pump
2-receptor
inhibitors
antagonists

Pongprasobchai et al Penelitian metaanalisis lainnya

menyatakan penggunaan PPI didapatkan bahwa penggunaan
PPI lebih efektif dalam
lebih rendah insiden perdarahan mencegah terjadinya
saluran pencernaannya perdarahan saluran pencernaan
dibandingkan menggunakan H2 (RR, 0.36; 95% CI, 0.19
(OR, 0.42; 95% CI, 0.20 0.67).25
0.91).23

23. Pongprasobchai S, Kridkratoke S, Nopmaneejumruslers C. Proton pump inhibitors for the prevention of stress -related
mucosal disease in critically -ill patients: a meta -analysis. J Med Assoc Thai. 2009; 92: 632-637.
25.Lin PC, Chang CH, Hsu PI, et al. The efficacy and safety of proton pump inhibitorsvs histamine -2 receptor antagonists
for stress ulcer bleeding prophylaxis among critical care patients: a meta -analysis. Crit Care Med. 2010; 38: 1197-1205.
 Enteral feeding

Melindungi mukosa lambung dari kerusakan berkaitan

Pada hewan coba
dengan stress27

Belum ada penelitian yang membandingkan makanan

Pada manusia terhadap antagonis reseptor histamin atau obat profilaksis
stress ulcer yang lainnya

Meta-analisis terbaru membandingkan H2RA dan plasebo untuk

profilaksis stress ulcer.16

H2RA tidak mengubah resiko perdarahan Mortalitas lebih tinggi pada kelompok H2RA
(OR, 1.26; 95% CI, 0.433.7). (OR, 1.89; 95% CI, 1.043.44; P= 0.04).

Profilaksis dengan H2RA dapat membahayakan pada

pasien yang mendapatkan makanan enteral.
16. Marik PE, Vasu T, Hirani A, Pachinburavan M. Stress ulcer prophylaxis in the new millennium: a systematic review and
meta-analysis. Crit Care Med. 2010; 38: 2222-2228
27 Ephgrave KS, Kleiman-Wexler RL, Adair CG. Enteral nutrients prevent stress ulceration and increase intragastric volume.
Crit Care Med. 1990; 18: 621-624.
 Gambar 1. Survey terakhir penggunaan profilaksis stress ulcer di ICU

28 Lam NP, L PD, Crawford SY, Patel S. National survey of stress ulcer prophylaxis. Crit Care Med. 1999; 27: 98-103.
29 Erstad BL, Barletta JF, Jacobi J, et al. Survey of stress ulcer prophylaxis. Crit Care. 1999; 3: 145-149.
30 Barletta JF, Erstad BL, Fortune JB. Stress ulcer prophylaxis in trauma patients. Crit Care. 2002; 6: 526-530.
31 Daley RJ, Rebuck JA, Welage LS, Rogers FB. Prevention of stress ulceration: current trends in critical care. Crit Care
Med. 2004; 32: 2008-2013.
32 Gratrix AP, Enright SM, OBeirne HA. A survey of stress ulcer prophylaxis in Intensive Care Units in the UK.
Anaesthesia. 2007; 62: 421-422.
 Apakah penekanan produksi asam aman?

Penelitian klinis dan meta-analisis tentang keuntungan

profilaksis stress ulcer dalam menurunkan mortalitas Belum pernah dilakukan
atau lamanya perawatan ICU

Efek obat yang berbeda pada Ventilator-associated pneumonia (VAP)

perdarahan

Efek H2RA dan PPI pada insidensi Clostridium

difficile

Histamine 2-receptor antagonists : H2RA

Proton-pump inhibitors : PPI

 Sejumlah penelitian mempertanyakan mengenai keamanan penekanan produksi asam

Menurunkan efektifitas clopidogrel

Khususnya pada terapi PPI
pada penghambatan platelet

Meningkatkan resiko kardiovaskular

PPI meningkatkan resiko pneumonia didapat di
rumah sakit

Peningkatan pH lambung mempromosikan

Basil gram negatif duodenal
pertumbuhan bakteri lambung

Peningkatan resiko infeksi Clostridium Refluks esofagus Aspirasi isi lambung

difficile
Colitis Kolonisasi saluran napas Pneumonia
 Omeprazole, Esomeprazole, dan cimetidine tidak
Food and Drug Administration
diberikan bersamaan dengan clopidogrel.

Rekomendasi belum terbukti pada penelitian

Randomized Controlled Trial (RCT)

PPI menurunkan resiko perdarahan saluran cerna atas

pada pasien yang mendapatkan clopidogrel tanpa
peningkatan resiko kardiovaskular

American College of Cardiology

PPI pada pasien yang mendapat clopidogrel
American Heart Association
dengan resiko tinggi perdarahan
American College of Gastroenterology

Penggunaan jarak waktu yang lama antara obat

Waktu paroh singkat (PPI & clopidogrel)
(pagi dan malam)

Menurunkan kemungkinan interaksi

 PPI diresepkan khusus untuk pasien yang memiliki beberapa
Studi observasional penyakit penyerta dan data pengamatan pada bahaya terapi PPI
hanya bisa berhubungan dengan faktor perancu penyakit penyerta

Namun
Penekanan asam dapat dikaitkan dengan efek samping yang
signifikan secara klinis di sejumlah kecil pasien tidak bisa
dikesampingkan

Review sistematis PPI vs. H2RA

tidak ada peningkatan resiko pneumonia nosokomial
Review sistematis H2RA vs. placebo

Potensi efek buruk lainnya

Peningkatan pH lambung
Penekanan asam pada pasien kondisi kritis

Meningkatakan jumlah mikroba patogen

Infeksi Clostridium difficile

Histamine 2-receptor antagonists : H2RA

Proton-pump inhibitors : PPI

 Peningkatan risiko infeksi

PPI H2RA
Studi observasional
OR 1.96, 95% CI, 1.283.00 OR 1.40, 95% CI, 0.852.29
Oleh sebab itu
Penekanan asam sebaiknya dibatasi sebagai profilaksis pada
pasien yang beresiko tinggi terjadinya stress ulcer.

Proton-pump inhibitors :PPI

Histamine 2-receptor antagonists : H2RA

Pendekatan pada Profilaksis stress ulkus pada
pasien dengan kondisi kritis

Penggunaan stress ulcer prophylaxis yang sembarangan pada

pasien kondisi kritis tidak dibenarkan dan mungkin berbahaya
Atas dasar bukti yang tersedia, dapat diusulkan tindakan
berikut:
 Pendekatan Profilaksis stress ulcer pada
pasien kondisi kritis
Riwayat ulkus peptikum atau
perdarahan saluran cerna
Pasien menggunakan aspirin &
Ya PPI
clopidogrel
Pasien menggunakan terapi PPI
sebelumnya dengan indikasi yang tepat
tidak
Ventilasi mekanis > 48 jam
Stratifikasi resiko Tidak ada faktor resiko
Koagulopati

Acute liver failure, Acute Tidak memerlukan

renal failure, trauma, profilaksis
Profilaksis sangat cedera kepala, luka bakar,
bermanfaat post operasi mayor >4
PPI > H2RA jam, sepsis atau hipotensi

Profilaksis harus dipertimbangkan dengan

menilai keadaan pasien dan keadaan PPI > H2RA,
pelayanan kesehatan setempat Perlu pertimbangan
 Pertimbangan penggunaan stress ulcer prophylaxis
PPI VS H2RA

H2RA VS sucralfat
Menurunkan Mencegah
risiko perdarahan
perdarahan tetapi juga dapat
tetapi tidak meningkatkan
terdapat bukti risiko terjadinya
yang dapat pneumonia
meningkatkan nosokomial
risiko infeksi
pneumonia
nosokomial
Proton-pump inhibitors : PPI
Histamine 2-receptor antagonists : H2RA
Kesimpulan
Batasi sesuatu yang dapat meningkatkan
pH

Gunakan Histamine 2-receptor antagonists1x/hari

Pada pasien dengan risiko perdarahan rendah

disarankan untuk makan secara peroral

Ada dan beratnya risiko perdarahan, nutrisi enteral

kurang, secara epidemiologi pneumonia dan infeksi dari
clostridium difficile yang rendah dapat mempengaruhi
keputusan menggunakan intervensi penekan pH yang
lebih kuat