REFERAT

TARSAL TUNNEL SYNDROME

Oleh:
Vitrosa Yosepta Sera, S.Ked

Pembimbing:
dr.Hygea Talita Patrisia Toemon, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN/SMF NEUROLOGI

RSUD dr. DORIS SYLVANUS/FK-UPR
PALANGKA RAYA
MEI 2017
Pendahuluan

Tarsal Tunnel Syndrome merupakan sebuah keadaan yang

disebabkan karena adanya kompresi pada nervus tibialis
atau yang berhubungan dengan percabangannya yang
melewati bagian bawah dari flexor retinaculum pada
pergelangan kaki atau di bagian distalnya.

Tarsal Tunnel Syndrome disebabkan oleh kompresi yang

menimbulkan neuropathy dengan bermanifestasi sebagai
rasa nyeri dan paresthesi yang meluas dari bagian distal
dalam pergelangan kaki dan terkadang sampai dengan
bagian proximal
 Sebab-sebab ekstrinsik dapat menyebabkan terjadinya
Tarsal Tunnel Syndrome. Sebagai contoh trauma eksternal
yang dapat disebabkan karena crush injury, stretch injury,
fraktur, dislokasi dari ankle dan hindfoot, dan severe ankle
sprains.
Tinjauan Pustaka
Definisi Tarsal Tunnel Syndrome
Tarsal Tunnel Syndrome adalah kondisi nyeri pada kaki yang
disebabkan oleh penekanan saraf tibialis posterior yang
melewati saluran yang disebut dengan terowongan
tarsal yang berada di antara tendon Achilles dan
penonjolan tulang di bagian aspek dalam
pergelangan kaki.

Tarsal Tunnel Syndrome dapat menyebabkan mati rasa pada

kaki, nyeri, rasa terbakar , rasa tersengat listrik dan
kesemutan pada telapak kaki dan tumit
Anatomi Nervus Tibialis
Anatomi Terowongan Tarsal (Tarsal Tunnel)
Inervasi dari percabangan dari saraf
tibialis posterior
Percabangan calcaneal - Aspek medial dan posterior dari
tumit
Percabangan media plantar percabangan cutaneous dari
aspek plantar medial dari kaki, percabangan motorik dari otot
abductor hallucis dan flexor digitorum brevis, dan percabangan
talonavicular dan calcaneonavicular joints.
Percabangan lateral plantar percabangan motorik dari
otot abductor digiti quinti dan quadrates plantae, saraf cutaneos
ke jari ke V, percabangan-percabangan tersebut berhubungan ke
saraf bagian jari IV, percabangan motorik ke lumbricalis: kedua,
ketiga, dan keempat dari percabangan interosei ke bagian atas
dari transversa dari adductor hallucis dan otot pertama dari
interosseous space.
 Isi terowongan tarsal pada akhir proximal adalah, dari
depan ke belakang, sebagai berikut :

Otot Tibialis posterior

Tendon flexor digitorum longus
Arteri tibialis posterior
Nervus tibilais posterior
Tendon flexor hallucis longus
EPIDEMIOLOGI

Penyebab pada tarsal tunnel syndrome dapat di identifikasi

pada 60%-80% kasus, yang mana penyebab utama
terbanyak yaitu trauma (17%), varicosities (13%), heel
varus (11%), fibrosis (9%), dan heel valgus (8%).

Pada wanita insiden terjadinya tarsal tunnel syndrome lebih

tinggi dibandingkan dengan pria
Etiologi
Penyebab penekanan pada saraf tibialis posterior antara lain :
Struktur yang membesar atau tidak normal yang memenuhi ruang
dalam terowongan dapat menekan saraf. Misalnya vena varikosa, kista
ganglion, tendon yang membengkak atau spur tulang artritik.
Cedera, misalnya pergelangan kaki terkilir, dapat menyebabkan peradangan
dan pembengkakan di dalam atau di dekat terowongan, yang menyebabkan
terjadi kompresi saraf.
Penyakit sistemik, misalnya diabetes atau artritis, dapat menyebabkan
pembengkakan, yang dapat menekan saraf.
Tenosynovitis.
Penggabungan talonavikular (penggabungan dua tulang tarsal).
Pronasi berlebihan.
Tumit kaki yang miring keluar pada orang dengan kaki datar dapat
meningkatkan risiko terjadinya tarsal tunnel syndrome karena dapat
meregangkan dan menekan saraf.
Patofisiologi
Jaringan saraf (menyalurkan sinyal afferent dan efferent, serta
penyaluran nutrisi) Untuk mengoptimalkan fungsi saraf itu sendiri.

Pergerakan nutrisi intraselular melewati axoplasma (sitoplasma

dari Akson). Axoplasma bergerak bebas sepanjang dari keseluruhan
saraf.

Jika aliran dari axoplasma (axoplasmic flow) terhalangi, maka jaringan

saraf di bagian distal mengalami penurunan dari nutrisi mudah
mengalami injury sebagai akibat dari penekanan yang terjadi

Pada penekanan yang kronik akan menyebabkan rusaknya

endoneurial mikrovaskular sehingga menyebabkan edema, fibrosis
dan demyelinisasimemperberat gejala-gejala
Tanda dan Gejala
Pada Tunnel Tarsal Syndrome keluhan berupa :
Tingling (kesemutan)
Mati rasa disekitar pergelangan kaki dan pada
permukaan punggung kaki hingga kearah jari-jari kaki.
Nyeri terasa seperti terbakar atau nyeri tumpul,
tetapi di ekspresikan sebagai kram
Nyeri dirasakan memberat ketika sedang beraktifitas
dan berdiri. Beristirahat Hilang
Kelemahan pada otot plantar yang menyebabkan susah
untuk jari-jari kaki terbuka tarsal tunnel syndrome yang
berat
 Diagnosis
1. Diagnosa Klinis
Anamnesis :
Nyeri pada pergelangan kaki, nyeri pada tumit, mati rasa
didistal, dan nyeri pada seluruh kaki atau pergelangan kaki
yang biasa membangunkan pasien saat malam hari. Sifat nyeri
yang dirasakan dapat berupa rasa terbakar atau nyeri tumpul
yang biasa di keluhkan sebagai rasa kram, berdenyut-denyut
dan biasa menjalar hingga ke betis bagian medial
Pemeriksaan Fisik :
1. Tinel sign
2. Dorsofleksi-eversion test
3. Penilaian gangguan sensoris
2. Pemeriksaan Penunjang
1. EMG (Elektromyographic)
Pemeriksaan EMG menunjukkan fungsi dari saraf tibialis
posterior bagian distal sampai ke otot dari abductor
hallicus . intrepretasi dari pemeriksaan ini yaitu :
Pemanjangan dari masa laten dari bagian distal motoric :
terminal latensi dari otot abductor diqiti quinti (saraf medial
lateral) yang lebih dari 7 ms adalah abnormal
Terminal latensi dari otot abductor hallicus (saraf medial
plantar) lebih dari 6,2 ms adalah abnormal
Adanya fibrilasi dari otot abductor hallicus juga dapat
ditemukan.
 ... Pemeriksaan Penunjang
2. Radiologi, yaitu plain X-ray untuk menilai abnormalitas
dari tulang pada terowongan karpal.
3. MRI (Magnetic Resonance Imaging) efektif untuk menilai
isi dari terowongan karpal.
4.Tes Cuff juga dapat dilakukan dengan menggunakan
pneumatic manset untuk membuat tourniquet
(bendungan) vena yang menyebabkan vena dilatasi dan
meningkatakan local iskemik sehingga akan menimbulkan
gejala apabila positif
TERAPI
1.Terapi Medik
Terapi medik dari tarsal tunnel syndrome dapat dengan
memberikan suntikan lokal anestesi dan steroid ke
dalam terowongan tarsal mengurangi gejala.

Pemeberian suntikan ini harus diberikan secara bijaksana,

karena dapat menyebabkan kerusakan pada saraf
sebagai akibat dari jarum suntikan.

Penggunaan night splints pada kaki dengan plantar valgus

foot. Penggunaan dalam jangka panjang akan meningkatkan
efektivitas.
2. Terapi operasi
Misal, Pada kasus Space-occupaying masses ataupun
Neurilemoma pada saraf tibial

Tindakan preoperasi
Pasien dalam keadaan terlentang atau posisi terlentang
miring untuk memfasilitasi bagian medial lapangan operasi.
Penggunaan pneumatic tourniquet sangatlah dibutuhkan.
Tindakan Intraoperasi

Insisi berbentuk kurva haruslah 1 cm posterior dari tibia distal

dan menuju kearah plantar, sejajar dengan terowongan dan
malleolus dan masuk kedalam sustentaculum tali.
Retinaculum haruslah dapat di identifikasi dan secara hati-hati
dilepaskan seluruhnya. Saraf tibialis posterior harus dapat
diketahui, dilihat, dan jangan diganggu sepanjang
tindakan operasi sampai mencapai bifurcation dari porta
pedis.
Menghindari terpotongnnya dari small calcaneal branches ini
sering sekali dikelilingi oleh jaringan lemak dan sangatlah sulit
terlihat.
Cabang dari medial plantar dari saraf tibialis posterior harus
dapat diidentifikasi sepanjang batas dari sarung flexor hallucis
longus.
 ... Tindakan Intraoperasi
Cabang lateral harus pula diikuti sepanjang abductor hallucis.
Beberapa ikatan jaringan ikat juga dikatakan dapat
menimbulkan penarikan dari saraf dan harus secara hati-hati
dibebaskan.
Setelah proses pembebasan tersebut semua cabang-cabang dari
saraf tibial haruslah terbebas dari semua permukaan yang
menutupinya. Tourniquet haruslah digunakan untuk
mengobservasi dan mengontrol perdarahan.
Lapisan penutup harus digunakan, termasuk permukaan
subdermal tetapi bukan flexor retinaculum. Pada proses
pelepasan dari tarsal tunnel, permukaan penutup dari luka
operasi haruslah dilakukan dengan hati-hati dari extensor
retinaculum, karena merupakan penyebab terbanyak yang
menimbulkan entrapment neuropathy.
Tindakan Post-operatif
Suatu kompresi ringan dan immobilisasi awal haruslah
dilakukan pada area yang dioperasi dengan menggunakan
splint selama 3 minggu tanpa pemberat. Setelah splint
dibuka, pasien dapat menggerakkan sendinya dan kembali
ke aktivitas semula.
Follow-up
1. Pasien haruslah tidak menggunakan beban selama 3
minggu, yang berguna untuk penyembuhan yang baik.
2. Penggunaan sepatu operasi berguna untuk mengurangi
tekanan pada tempat operasi.
3. Fisioterapi
Kompikasi
1. Laserasi dari saraf atau arteri posterior
2. Kegagalan dari pelepasan retinaculum sepanjang
perjalanan saraf
Prognosis
75% pasien-pasien yang telah dilakukan tindakan operasi
dekompresi didapatkan nyeri yang cukup dirasakan

25% didapatkan nyeri yang sedikit atau tidak ada sama

sekali.
Pencegahan
Istirahakan kaki di saat berdiri lama atau berjalan
Kegiatan pemanasan yang tepat sebelum memulai latihan
berat
Mengenakan sepatu dipasang dengan benar dan orthotics
jika perlu
Sebuah program penguatan yang baik akan menjaga otot-
otot yang mendukung dari kaki bagian bawah yang kuat
dan mengurangi kaki dan pergelangan kaki cedera.
Kesimpulan
Tarsal Tunnel Syndrome adalah kompresi pada saraf tibialis posterior
yang menghasilkan gejala sepanjang jalur saraf.
Beberapa faktor berhubungan dengan terjadinya sindrom tarsal
tunnel.
Pada wanita insiden terjadinya Tarsal Tunnel Syndrome lebih tinggi
dibandingkan dengan pria dengan penyebeb yang belum diketahui
(idiopati) merupakan penyebab tertinggi
Diagnosis ditegakan mealui anamnesa dan pemeriksaan fisik seperti
tes tinel yang positif.
Pemeriksaan penunjang seperti, Pemeriksaan Electromyography
(EMG) dapatlah berguna untuk mengevaluasi penyebab dari tarsal
tunnel syndrome dan untuk memastikan adanya neuropathy. Magnetic
resonance imaging (MRI) dan ultrasonography dapat cukup membantu
yang berhubungan dengan kasus soft-tissue masses dan space-
occupying lesion lainnya pada tarsal tunnel.
 Terapi medik dari tarsal tunnel syndrome dapat dengan
memberikan suntikan lokal anastesi dan steroid ke dalam
tarsal canal, dimana dapat mengurangi nyeri.
Ketika konservatif terapi dinyatakan gagal dalam
mengurangi gejala-gejala pada pasien, maka intervensi
operasi dapatlah diperhitungkan
 DAFTAR PUSTAKA
Omkar N.S, Singh Amarjot, Analysis Of Tarsal Tunnel Syndrome Using Imaging
Correlation, Ictac Journal and Video Processing, volume 04, November 2013.
Kohno M,Takashi H, Segawa H, Sano K, Neovascular Decompresion for Idiopathic
Trasal Tunnel Syndrome, J Neurol Neurosurg Physiciatry,2000;69:87-90
Hudes K, Cinservative Managmenat of a Case of Tarsal Tunel Syndrome, J Can
Chiropr Assoc (JCCA),2010
Hryhorczuk D, Lfrost, Occupational Tarsal Tunnel Syndrome, British Journal of
Industrial Medicine
McKeag B.D, Moeller L.J, ACSMs Primary Care Sports Medicine, American College of
Sports Medicine, Philladelpia 2007.
Frontera R. Waiter, et al, Essential of Physical Medicine and Rehabilitation, Second
edition,Saunders Elsevier,Philladelpia 2008.
Wulker N et al, Foot and Ankle Surgery, second edition, Taylor & Francis, United
Kingdom 2005
Chang J. T,The Foot and Ankle, Lipincott Williams& Wilkins,Philladelpia 2005.
Ahmad M,et al, Tarsal Tunnel Syndrome : a Literature Review, Foot and ankle
Surg,2011.
Antoniadis G, et al, Posterior Tarsal Tunnel Syndrome : Diagnosa and Treatment,
Dtsch Arztebl Int, 2008.
Terima Kasih