Patricia Suti Lasmani, SKep, Ns, MPH

Patricia Suti
Lasmani
Ketua Komite Keperawatan
Pendamping Akreditasi
RSUP Dr Sardjito

suti_lasmani@yahoo.co.id
SASARAN I: SASARAN II:
Kelompok Standar Pelayanan Kelompok Standar
berfokus pada pasien Manajemen Rumah Sakit

STANDAR
AKREDITASI
RUMAH
SAKIT
SASARAN IV : SASARAN III:
MILLENIUM DEVELOPMENT Sasaran Keselamatan Pasien
GOALS (3 bab) RS
 4

Standar Pelayanan Standar

Pasien Managemen RS
APK SKP
AP
TKP
PP

HPK
KPS
PPI
PPK
FMK
PAB

MPO MKI
 5

Membahas standar-standar yang dibutuhkan untuk mendapatkan

staf yang tepat, di tempat yang tepat dan mampu bekerja dengan
cara yang tepat (sesuai prosedur)

Rumah sakit mempunyai proses yang terkoordinasi, efisien dan

seragam dalam melakukan perekrutan, evaluasi dan penempatan
staf

Menjamin kualifikasi staf sehingga mampu berikan pelayanan yang

sesuai standar & keselamatan pasien
 6

Perencanaan SQE 1-6

Orientasi & Diklat SQE 7-8

Tenaga Medis SQE 9-11

Tenaga Keperawatan SQE 12-14

Tenaga kesehatan
lain
SQE 15-17
 7

RS menetapkan syarat pendidikan,

ketrampilan, pengetahuan &
syarat lain berdasarkan:
Misi RS
Pelayanan yg disediakan RS
Teknologi yang digunakan
 8

Masing-masing staf memiliki uraian tugas

Staf yg mempunyai peran klinis & manajerial

maka akan mempunyai 2 uraian tugas

Bila berada dlm program akademik, pd tiap

tahap harus jelas apa yang boleh dilakukan
sendiri apa yg harus dalam pengawasan

Perawat mempunyai uraian tugas sesuai jenis

pelayanan (ICU,ICCU, Anastesi, dll)
 9

Terdapat proses utk merekrut staf,

mengevaluasi kualifikasi staf baru, mengangkat
individu menjadi staf

Proses seragam untuk semua profesi

Ada bukti telah dilaksanakan

 10

Rumah sakit
menggunakan Evaluasi dan
proses yang sudah monitoring
ditetapkan untuk kompetensi Evaluasi di
memastikan bahwa dilakukan sejak dokumentasikan
pengetahuan dan awal dan
keterampilan staf berkesinambungan
klinis sesuai dengan
kebutuhan pasien
 11

Rumah sakit menyesuaikan pengetahuan dan ketrampilan

staf nonklinis dengan persyaratan jabatan

Staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mereka memulai

tanggung jawab pekerjaan mereka.

Evaluasi di dokumentasikan
 12

Terdapat Informasi kepegawaian tiap anggota

staf.
memuat kualifikasi anggota staf.
memuat uraian tugas anggota staf
memuat sejarah kerja anggota staf.
memuat hasil evaluasi.
memuat catatan pendidikan staf selama bekerja (in-service
education).

Arsip kepegawaian distandardisasi dan terus

diperbaharui
 13

Sertifikat
pelat
Sertifikat
kompeten Rekomendasi
pelatihan
si dll kredensial
wajib

Ijasah
Uraian
tugas

CV SK
kewenanga
n klinis

Evaluasi
Surat PERSONAL
Penilaian
lamaran FILE
kinerja
 14

RS mempunyai rencana susunan

SQE 6 kepegawaian yang
mengidentifikasi jumlah, tipe dan
kualifikasi staf yang diinginkan

SQE Rencana dibuat secara kontinyu

dan diperbaharui sesuai
6.1 kebutuhan
 15

Semua staf klinis & non klinis diberikan

orientasi
Karyawan kontrak, relawan, dan
mahasiswa/tenaga magang juga diberi
orientasi mengenai rumah sakit dan tugas
tugas atau tanggung jawab khusus
mereka, seperti keselamatan pasien serta
pencegahan dan pengendalian infeksi.
16
 17

Kementerian Kesehatan
PNS Kementerian Pendidikan

Swadana
Non PNS BLU

Mahasiswa Semua mahasiswa yang akan praktek di RS

Security
Outsourcing Cleaning service
 18

Tiap anggota staf menerima pelatihan internal serta pendidikan dan pelatihan
lain yang berkelanjutan

Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi, termasuk hasil-
hasil kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan, untuk menentukan kebutuhan
pendidikan staf.

Staf rumah sakit menerima pelatihan internal secara berkelanjutan.

Pelatihan tersebut relevan bagi kemampuan tiap anggota staf untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan/ atau persyaratan pendidikan yang berkelanjutan.
 19

Staf telah dilatih untuk melakukan resusitasi yg tepat

Staf dapat mendemonstrasikan teknik resusitasi yang tepat

Pelatihan diulang berdasarkan persyaratan/jangka waktu

tertentu, (setiap 2 tahun bila tdk menggunakan program
pelatihan yang diakui)

Ada bukti telah mengikuti pelatihan

 20

Rumah sakit menyediakan fasilitas dan

waktu bagi pendidikan dan pelatihan staf:
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan
peralatan untuk pelatihan internal (in-
service education/training)
Rumah sakit menyediakan waktu yang
adekuat bagi semua staf agar memiliki
peluang untuk pendidikan dan
pelatihan.
 21

Pendidikan profesional kesehatan, ketika disediakan rumah sakit, dipandu oleh

parameter-parameter pendidikan yang ditetapkan oleh program sponsor
akademis

menyediakan suatu mekanisme untuk pengawasan program;

memperoleh dan menerima parameter-parameter program akademik sponsor;

 22

Rumah sakit memiliki catatan lengkap mengenai semua tenaga

magang dalam rumah sakit.

Rumah sakit memiliki dokumentasi mengenai status

pendaftaran, lisensi dan sertifikasi yang diperoleh dan
klasifikasi akademik tenaga magang.
 23

RS mempunyai program K3

Pemimpin rumah sakit dan staf

merencanakan program kesehatan
dan keselamatan.
Program tersebut merespons
kebutuhan staf yang mendesak dan
tidak mendesak melalui pengobatan
langsung dan rujukan.
Data program melaporkan program
 24

Terdapat suatu kebijakan mengenai penyediaan vaksinasi dan imunisasi staf.

Terdapat suatu kebijakan mengenai evaluasi, konseling, dan follow-up

mengenai staf yang terekspos penyakit-penyakit menular yang
dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
 25

NO KEBIJAKAN KPS/SQE

1. Kebijakan Orientasi Bagi Pegawai Dan Peserta Didik

Pengelolaan Kredensial Dan Re-Kredensial Bagi Staf Medis,
2.
Keperawatan, Serta Tenaga Profesi Kesehatan Lain
Kebijakan Pengembangan Dan Implementasi Proses
3.
Rekruitmen, Evaluasi Pelatihan Dan Penugasan Staf
4. Kebijakan Pelatihan Wajib Bagi Karyawan
Kebijakan Monitoring Dan Evaluasi Staf Medis Fungsional
5.
 26

NO KEBIJAKAN SQE
Kebijakan Mengenai Uraian Tugas Bagi Anggota SMF,
6.
Keperawatan, Profesi kesehatan lain
Evaluasi, Konseling, Follow-Up Staf Yang Terpapar Penyakit
7.
Menular
8. Penyediaan Vaksinasi Bagi Staf

Kebijakan Pengelolaan Kewenangan Klinis Bagi Anggota SMF,

9.
Keperawatan, Profesi Kesehatan Lain, Dan Peserta PPDS
Tata Kelola Pengawasan Mutu Program Pendidikan Dan
10.
Penelitian Staf Dan Peserta Didik
 27

Rumah sakit memiliki proses efektif

untuk melakukan kredensial staf

SQE 9 medis yang diizinkan untuk

memberikan perawatan pasien tanpa
pengawasan

Ijin bagi setiap anggota staf medis

untuk melanjutkan penyediaan

SQE 9.1 layanan perawatan pasien

diperbaharui minimal setiap tiga
tahun
 28

Rumah sakit memiliki prosedur untuk

memberikan pelayanan klinis lain yang
konsisten dengan kualifikasi mereka

Setiap anggota staf medis hanya

menyediakan pelayanan yang secara
spesifik diijinkan oleh rumah sakit
 29

Ada proses evaluasi mutu & keselamatan

pelayanan pasien yg diberikan oleh staf
medis

Informasi dari proses evaluasi praktik

profesional didokumentasikan
 30

Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk

melakukan kredensial staf keperawatan

verifikasi informasi penting, seperti surat registrasi

atau lisensi yang masih berlaku, terutama jika
dokumen tersebut diperbarui secara berkala, dan
sertifikasi serta bukti penyelesaian pendidikan
spesialisasi atau lanjutan
 31

Verifikasi kredensial di prioritaskan pada perawat-perawat yang

memberikan layanan berisiko tinggi, seperti di ruang operasi, departemen
gawat darurat, atau unit perawatan intensif.

Apabila verifikasi tidak memungkinkan, seperti misalnya arsip hilang akibat

bencana, hal ini didokumentasikan.

Kredensial juga dilakukan kepada setiap perawat kontrak juga telah

dilakukan untuk memastikan kompetensi klinis saat sebelum penugasan
 32

Rumah sakit memiliki suatu proses standar untuk mengumpulkan kredensial setiap
anggota staf keperawatan.

Izin praktik, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasikan.

Informasi tersebut diverifikasi dari sumber orisinal

 33

Terdapat suatu catatan yang dibuat mengenai kredensial setiap anggota

staf keperawatan.

Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa kredensial

perawat kontrak sah dan lengkap sebelum penugasan
 34

SQE 13
Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan
tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat penugasan
pekerjaan klinis berdasarkan kredensial anggota staf keperawatan
dan persyaratan peraturan

SQE 14
Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan partisipasi staf
keperawatan dalam kegiatan-kegiatan perbaikan mutu rumah sakit, termasuk
evaluasi kinerja individu jika diperlukan

SQE 15
Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk
mengumpulkan, memverifikasi, dan mengevaluasi
kredensial anggota staf profesional lainnya (lisensi,
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).
35
SQE 16
Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk
mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan
untuk membuat penugasan pekerjaan klinis
berdasarkan kredensial anggota staf profesional
dan persyaratan menurut peraturan.
 36

SQE 17
Rumah sakit memiliki proses
yang efektif untuk
partisipasi anggota staf
profesional kesehatan lain
dalam kegiatan-kegiatan
perbaikan mutu rumah sakit
 37

SQE 1-6
Memberi masukan ttg kebutuhan tenaga keperawatan &
kualifikasinya
Terlibat dalam seleksi perekrutan tenaga keperawatan
Terdapat uraian tugas perawat di masing-masing
ruangan
Monitoring kompetensi logbook
Melakukan evaluasi penilaian kinerja klinis perawat
Personal file selalu di update
 38

SQE 7-8
Memberikan orientasi kepada pegawai
baru
Maping kompetensi merencanakan
pendidikan/pelatihan/CNE/CPD
Memastikan seluruh perawat telah
mengikuti pelatihan wajib
 39

SQE 12-14
Melakukan proses kredensial
Memastikan SIP/STR masih berlaku
Membuat berita acara kredensial &
rekomendasi hasil kredensial untuk
dibuatkan surat penugasan klinis
Memastikan keterlibatan perawat
dalam perbaikan mutu RS
40
41
42
 Indikator-indikator staf keperawatan
(KPS):
Kredensial perawat (izin praktik,
kompetensi, pendidikan, pelatihan, dan
pengalaman kerja)
KOMITE
Standar Prosedur untuk menentukan
KEPERA penugasan sesuai kompetensi dan
WATAN kualifikasi perawat
Standar Prosedur untuk menentukan
partisipasi staf keperawatan dalam
perbaikan mutu RS
Adanya evaluasi kinerja Individu
43