Pasien Safety

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS NU SURABAYA
Menyiapkan Generasi Rahmatan Lilalamin
PATIENT SAFETY
11/14/2017 1
Latar belakang
- WHO (World Health Organization) KTD
dalam pelayanan pasien rawat inap di rumah
sakit sekitar 3-16 %
- IOM (Institute of Medicine), di USA setiap
tahun terjadi 48.000 - 100.000 pasien
meninggal dunia akibat kesalahan medis.
- Di Indonesia, dari 1.292 RS hanya 60% yg
terakreditasi, blm semuanya menerapkan
standar perlindungan pasien.
11/14/2017 2
Pemberian pelayanan kesehatan memang

merupakan kerja sistem yang berpotensi
mengalami error
11/14/2017 3
Tuntutan dari berbagai sudut mengakibatkan tantangan RS semakin berat

Sumber: Tonang Dwi Ardyanto pada FORUM MUTU Indonesian Healthcare
Quality Network (IHQN) ke X di Surakarta 19-21 Agustus 2014
11/14/2017 4
Lima isu penting terkait keselamatan (hospital

risk) yaitu:
a. Keselamatan pasien
b. Keselamatan pekerja (nakes)
c. Keselamatan fasilitas (bangunan, peralatan)
d. Keselamatan lingkungan
e. Keselamatan bisnis.
11/14/2017 5
What is patient safety?

Pasien bebas dari harm/ cedera yang tidak
seharusnya terjadi / bebas dari harm yang
potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik/
sosial/ psikologis, cacat, kematian dan lain-
lain), terkait dengan pelayanan kesehatan.
(Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit/ KKP-RS /2008)
11/14/2017 6
What is patient safety?
Suatu sistem dimana rumah sakit

Membuat asuhan pasien lebih aman
Mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
Tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil
11/14/2017 7
Sistem meliputi :
Pengenalan risiko
Identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan resiko pasien
Pelaporan dan analisis insiden
Kemampuan belajar dari insiden
Tindak lanjut dan implementasi solusi untuk
meminimalkan resiko (Depkes 2008).
11/14/2017 8
Suatu sistem di RS menjadikan pelayanan

lebih aman, karena dilaksanakannya:
Asesmen resiko
Identifikasi dan analisis insiden
Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut.
11/14/2017 9
Implementasi solusi (meminimalkan resiko dan

mencegah cedera) yang disebabkan kesalahan
tindakan medis / tidak dilakukannya tindakan
medis yang seharusnya diambil.
Sistem tersebut dilaksanakan secara normatif.
(Permenkes RI Nomor 1691/ Menkes/ Per/ VIII/ 2011)
11/14/2017 10
11/14/2017 11
Tujuan
1. Identify patients correctly (mengidentifikasi
pasien secara benar)
2. Improve effective
communication (meningkatkan komunikasi
yang efektif)
3. Improve the safety of high-alert
medications (meningkatkan keamanan dari
pengobatan resiko tinggi)
11/14/2017 12
4. Eliminate wrong-site, wrong-patient, wrong

procedure surgery (mengeliminasi kesalahan
penempatan, kesalahan pengenalan pasien,
kesalahan prosedur operasi)
5. Reduce the risk of health care-associated
infections (mengurangi risiko infeksi yang
berhubungan dengan pelayanan kesehatan)
6. Reduce the risk of patient harm from
falls (mengurangi risiko pasien terluka karena
jatuh)
11/14/2017 13
Jenis jenis Insiden Keselamatan Pasien ;

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Kejadian Tidak Cerdera (KTC)
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Kejadian Potensial Cedera (KPC)
Kejadian sentinel (mengakibatkan kematian/
cedera yang serius).
11/14/2017 14
Insiden adalah setiap kejadian yg tidak

disengaja & kondisi yg mengakibatkan /
berpotensi mengakibatkan cedera yang
dpt dicegah pd pasien, terdiri dari:
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Kejadian Potensial Cedera (KPC)
11/14/2017 15
Kejadian Tidak Diharapkan adalah

insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien.
Kejadian Nyaris Cedera adalah

terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
11/14/2017 16
Kejadian Tidak Cedera adalah insiden yang

sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cedera.
Kondisi Potensial Cedera, adalah kondisi yang

sangat berpotensi menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden.
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang

mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius.
11/14/2017 17
Exp :
Insiden kesalahan identikasi kegawat daruratan (KTC/ KTD)
Insiden kesalahan transportasi pasien (KTC/ KTD)
Insiden kesalahan identikasi pasien (KTC/ KTD)
Insiden kesalahan jenis operasi (KNC/ KTD)
Insiden kesalahan posisi (KNC/ KTD)
Insiden tertinggalnya kain kasa (KTD)
Insiden tertinggalnya instrument (KTD)
Insiden operasi tanpa spesialis anestesi (KTD)
Insiden operasi dengan kekurangan darah (KTD)
Insiden konsultasi durante operasi(KPC)
Insiden perluasan operasi (KTD)
Insiden kesalahan diagnosis pra operasi (KNC/ KTD)
Insiden komplikasi anestesi karena overdosis (KTD)
Rreaksi anestesi, dan kesalahan penempatan ETT
Pemakaian alat kauter tanpa pemasangan pad yang benar (KTD)
Insiden pasien jatuh (KTD)
Insiden infus blong (KTD)
Insiden trauma elektrik (KTD)
11/14/2017 18
Elemen Patient safety

a. Adverse drug events(ADE)/
medication errors
(ME) (ketidakcocokan
obat/kesalahan pengobatan)
b. Restraint use (kendali
penggunaan)
c. Nosocomial infections (infeksi
nosokomial)
11/14/2017 19
d. Surgical mishaps (kecelakaan

operasi)
e. Pressure ulcers (tekanan
ulkus)
f. Blood product safety
/administration (keamanan
produk darah/administrasi)
11/14/2017 20
g. Antimicrobial
resistance (resistensi
antimikroba)
h. Immunization
program (program
imunisasi)
i. Falls (terjatuh)
11/14/2017 21
j. Blood stream vascular catheter

care (aliran darah perawatan
kateter pembuluh darah)
k. Systematic review, follow-up, and
reporting of patient/visitor incident
reports(tinjauan sistematis,
tindakan lanjutan, dan pelaporan
pasien/pengunjung laporan
kejadian)
11/14/2017 22
Most Common Root Causes of Errors (Akar Penyebab

Kesalahan yang Paling Umum)
1. Communication problems (masalah
komunikasi)
2. Inadequate information flow (arus informasi
yang tidak memadai)
3. Human problems (masalah manusia)
4. Patient-related issues (isu berkenaan dengan
pasien)
11/14/2017 23
5. Organizational transfer of knowledge (organisasi

transfer pengetahuan)
6. Staffing patterns/work flow (pola staf/alur kerja)
7. Technical failures (kesalahan teknis)
8. Inadequate policies and procedures (kebijakan
dan prosedur yang tidak memadai)[AHRQ (Agency for
Healthcare Research and Quality) Publication, 2003]
11/14/2017 24
5 Prinsip Keselamatan Pasien

Kohn (2000) dalam rangka merancang safety
system di organisasi kesehatan :
1. Provide Leadership, yaitu:
Menjadikan keselamatan pasien sebagai
tujuan utama/prioritas.
Menjadikan keselamatan pasien sebagai
tanggung jawab bersama.
11/14/2017 25
Menugaskan seseorang yang bertanggung jawab untuk

program keselamatan.
Menyediakan SDM dan dana untuk analisis kesalahan dan
redesign system.
Mengembangkan mekanisme yang efektif untuk
mengidentifikasi unsafe dokter.
11/14/2017 26
2. Memperhatikan keterbatasan
manusia dalam perancangan
proses, yaitu:
Merancang pekerjaan untuk
keselamatan.
Menyederhanakan proses.
Membuat standar proses.
11/14/2017 27
Prinsip Keselamatan Pasien (lanjutan....)
3. Mengembangkan tim yang efektif

4. Antisipasi untuk kejadian tak
terduga, yaitu:
Pendekatan proaktif
Menyediakan antidotum
Training simulasi
5. Menciptakan atmosfer learning
11/14/2017 28
Kebijakan DepKes tentang keselamatan pasien

rumah sakit :
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di
RS.
b. Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap
pasien dan masyarakat.
c. Menurunnya Kejadian Tak Diharapkan (KTD).
d. Terlaksananya program pencegahan sehingga
tidak terjadi pengulangan KTD.
11/14/2017 29
Kebijakan patient safety di rumah sakit :

a. Rumah Sakit wajib melaksanakan sistim keselamatan
pasien.
b. Rumah Sakit wajib melaksanakan 7 langkah menuju
keselamatan pasien.
c. Rumah Sakit wajib menerapkan standart keselamatan
pasien.
d. Evaluasi pelaksanaan keselamatan pasien akan
dilakukan melalui program akreditasi rumah sakit.
11/14/2017 30
Sistem keselamatan pasien RS

Pelaporan insiden ( bersifat anonim dan rahasia )
Analisa, belajar, riset masalah dan pengembangan
taxonomy.
Pengembangan dan penerapan solusi serta monitoring
/ evaluasi.
Penetapan panduan, pedoman, SOP, standart indikator
keselamatan pasien berdasarkan pengetahuan dan
riset.
Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga.
11/14/2017 31
Tujuh langkah menuju keselamatan pasien RS

(KKP-RS No.001-VIII-2005)
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan Pasien, ciptakan
kepemimpinan & budaya yang terbuka dan adil
Bagi Rumah sakit:

a. Kebijakan:
tindakan staf segera setelah insiden,
langkah kumpul fakta,
dukungan kepada staf, pasien, keluarga
b. Kebijakan: peran & akuntabilitas individual pada insiden
c. Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
d. Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP
11/14/2017 32
Bagi Tim:
Mampu berbicara, peduli & berani lapor bila
ada insiden
Laporan terbuka & terjadi proses
pembelajaran serta pelaksanaan tindakan
/solusi yang tepat
11/14/2017 33
2. Pimpin dan dukung staf , bangunlah komitmen &

focus yang kuat & jelas tentang KP di RS
Bagi Rumah Sakit:
a. Ada anggota Direksi yang bertanggung jawab atas KP
b. Di bagian-bagian ada orang yang dapat menjadi
Penggerak (champion) KP
c. Prioritaskan KP dalam agenda rapat
Direksi/Manajemen
d. Masukkan KP dalam semua program latihan staf
11/14/2017 34
Bagi Tim:
Ada penggerak dalam tim untuk memimpin
Gerakan KP
Jelaskan relevansi & pentingnya, serta
manfaat gerakan KP
Tumbuhkan sikap ksatria yang menghargai
pelaporan insiden
11/14/2017 35
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko, kembangkan

sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan
identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah
Bagi Rumah Sakit:

a. Strukur & proses menjamin risiko klinis & non klinis,
mencakup KP
b. Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan
risiko
c. Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden &
asesmen risiko & tingkatkan kepedulian terhadap pasien
11/14/2017 36
Bagi Tim:
Diskusi isu KP dalam forum-forum, untuk
umpan balik kepada manajemen terkait
Penilaian risiko pada individu pasien
Proses asesmen risiko teratur, tentukan
akseptabilitas tiap risiko, & langkah
memperkecil risiko tersebut.
11/14/2017 37
4. Kembangkan sistem pelaporan, pastikan

staf agar dengan mudah dapat melaporkan
kejadian/insiden serta RS mengatur pelaporan
kepada KKP-RS
Bagi Rumah Sakit:
Lengkapi rencana implementasi sistem
pelaporan insiden, ke dalam maupun ke luar
yang harus dilaporkan ke KKPRS PERSI
11/14/2017 38
Bagi Tim:
Dorong anggota untuk melaporkan setiap
insiden & insiden yang telah dicegah tetapi
tetap terjadi juga (sebagai bahan pelajaran
yang penting)
11/14/2017 39
5. Libatkan & berkomunikasi dg pasien, kembangkan

cara-cara komunikasi terbuka dg pasien
Bagi Rumah Sakit:
Kebijakan : komunikasi terbuka tentang insiden dengan
pasien & keluarga
Pasien & keluarga mendapat informasi bila terjadi
insiden
Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf
agar selalu terbuka kepada pasien & keluarga (dalam
seluruh proses asuhan pasien)
11/14/2017 40
Bagi Tim:
Hargai & dukung keterlibatan pasien &
keluarga bila telah terjadi insiden
Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien &
keluarga bila terjadi insiden
Segera setelah kejadian, tunjukkan empati
kepada pasien & keluarga.
11/14/2017 41
6. Belajar & berbagi pengalaman tentang

Keselamatan pasien, dorong staf untuk
melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana & mengapa kejadian itu timbul
Bagi Rumah Sakit:
Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat,
mengidentifikasi sebab
Kebijakan: kriteria pelaksanaan Analisis Akar
Masalah (Root Cause Analysis/RCA) atau Failure
Modes & Effects Analysis (FMEA) atau metoda
analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1
x per tahun untuk proses risiko tinggi
11/14/2017 42
Bagi Tim:
Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil
analisis insiden
Identifikasi bagian lain yang mungkin terkena
dampak & bagi pengalaman tersebut
11/14/2017 43
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan pasien,

Gunakan informasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan
Bagi Rumah Sakit:

Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen
risiko, kajian insiden, audit serta analisis
Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan
staf & kegiatan klinis, penggunaan instrumen yang menjamin KP
Asesmen risiko untuk setiap perubahan
Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI
Umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas
insiden
11/14/2017 44
Bagi Tim:
Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih
baik & lebih aman
Telaah perubahan yang dibuat tim & pastikan
pelaksanaannya
Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang
insiden yang dilaporkan
11/14/2017 45
Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien

Rumah Sakit
(WHO Collaborating Centre for Patient safety pada tanggal 2 Mei 2007)
1. Perhatikan Nama Obat,

Rupa dan Ucapan Mirip
(Look-Alike, Sound-Alike
Medication Names).
Nama Obat Rupa dan
Ucapan Mirip (NORUM).
11/14/2017 46
2. Pastikan Identifikasi Pasien.

Kegagalan meluas dan terus menerus untuk
identifikasi pasien secara benar sering
mengarah kepada kesalahan pengobatan,
transfusi maupun pemeriksaan
Pelaksanaan prosedur yang keliru ;
penyerahan bayi kepada bukan keluarganya,
dsb.
11/14/2017 47
3. Komunikasi Secara Benar saat Serah

Terima/Pengoperan Pasien.
4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi
Tubuh yang benar.
11/14/2017 48
5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated).

Semua obat-obatan ( biologics), vaksin dan media kontras
memiliki profil risiko, cairan elektrolit pekat yang
digunakan untuk injeksi khususnya adalah berbahaya.
Rekomendasinya
Membuat standardisasi dari dosis, unit ukuran dan istilah
Pencegahan atas campur aduk/bingung tentang cairan elektrolit
pekat yang spesifik.
6.....
11/14/2017 49
6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada

Pengalihan Pelayanan.
Rekomendasinya:
Buat daftar lengkap dan akurat dan seluruh medikasi
yang sedang diterima pasien (home medication list)
sebagai perbandingan dengan daftar saat admisi,
penyerahan dan/ perintah pemulangan bilamana
menuliskan perintah medikasi
Komunikasikan daftar tsb kepada petugas layanan
yang berikut dimana pasien akan ditransfer .
11/14/2017 50
7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung

Slang (Tube).
11/14/2017 51
8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai.
Rekomendasinya :
Melarang pakai ulang jarum di fasilitas layanan
kesehatan
Pelatihan periodik tentang prinsip-pninsip
pengendalian infeksi,edukasi terhadap pasien dan
keluarga mereka mengenai penularan infeksi melalui
darah
Praktek jarum sekali pakai yang aman.
9......
11/14/2017 52
9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk

Pencegahan lnfeksi Nosokomial.
Rekomendasinya :
Mendorong implementasi penggunaan cairan alcohol-
based hand-rubs tersedia pada titik-titik pelayan
Tersedianya sumber air pada semua kran
Pendidikan staf mengenai teknik kebarsihan tangan yang
benar mengingatkan penggunaan tangan bersih ditempat
kerja
Pengukuran kepatuhan penerapan kebersihan tangan
melalui pemantauan/observasi dan tehnik-tehnik yang
lain.
11/14/2017 53
Standar Keselamatan Pasien

a. Hak pasien
b. Mendidik pasien dan keluarga
c. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan
d. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
e. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
f. mendidik staf tentang keselamatan pasien
g. komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien.
(Permenkes 1691/ Menkes/ Per/ VIII/ 2011):
11/14/2017 54
Hak pasien
Kriteria:
Ada dokter penanggung jawab pelayanan.
Dokter penanggung jawab wajib membuat
rencana pelayanan.
Dokter penanggung jawab wajib memberikan
penjelasan jelas dan benar kepada pasien dan
keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan,
pengobatan dan prosedur pasien termasuk
kemungkinan KTD
11/14/2017 55
Mendidik pasien dan keluarga

Kriteria:
Memberi informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur.
Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan
keluarga.
Mengajukan pertanyaan-pertanyaan hal yang tidak
dimengerti.
Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan RS.
Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
11/14/2017 56
Keselamatan pasien dalam kesinambungan

pelayanan
Koordinasi pelayanan secara menyeluruh (pasien masuk, pemeriksaan,
diagnosis, rencana pelayanan, pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar
dari RS.
Terdapat koordinasi pelayanan yang di sesuaikan dengan kebutuhan
pasien dan kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga
pada seluruh tahap pelayanan transaksi antar unit pelayanan dapat
berjalan baik dan lancar.
Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi
untuk memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan,
pelayanan sosial, konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan
tindak lanjut lainnya.
Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan
sehingga dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan
efektif.
11/14/2017 57
Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk

melakukan evaluasi dan program peningkatan
keselamatan pasien
Kriteria :
Setiap RS harus melakukan proses perencanaan yang baik, mengacu visi,
misi, dan tujuan RS, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan,
kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat dan faktor-faktor lain yang
berpotensi resiko bagi pasien sesuai dengan langkah menuju
keselamatan pasien rumah sakit
Setiap RS harus melakukan pengumpulan data kinerja terkait dengan :
pelaporan insiden, akreditasi, menejemen resiko, utilisasi, mutu
pelayanan, keuangan.
Setiap RS harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua
KTD/KNC, dan secara proaktif melakukan evaluasi suatu proses kasus
resiko tinggi.
Setiap RS harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis
untuk menentukan perubahan sistem yang di perlukan, agar kinerja dan
keselamatan pasien terjamin.
11/14/2017 58
Peran kepemimpinan dalam

meningkatkan keselamatan pasien
Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan
pasien.
Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan
program meminimalkan insiden, yang mencakup jenis kejadian yang
memerlukan perhatian, mulai dari KNC(Near miss) sampai dengan
KTD(Adverse event).
Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua
komponen dari rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi dalam
program keselamatan pasien.
Tersedia prosedur cepat tanggap terhadap insiden, termasuk
asuhan kepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko
pada orang lain dan penyampaian informasi yang benar dan jalas
untuk keperluan analisis.
11/14/2017 59
Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan

insiden termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang
analisis akar masalah (RCA) kejadian pada saat program keselamatan
pasien mulai di laksanakan.
Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden / kegiatan
proaktif untuk memperkecil resiko, termasuk mekanisme untuk
mendukung staf dalam kaitan dengan kejadian.
Terdapat kolaburasi dan komunikasi terbuka sukarela antar unit dan antar
pengelola pelayanan dengan pendekatan antar disiplin.
Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang di butuhkan dalam
kegiatan perbaikan kinerja RS dan perbaikan Keselamatan Pasien,
termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut.
Tersedia sasaran terukur dan pengumpulan informasi menggunakan
criteria obyektif untuk mengevaluasi efektifitas perbaikan kinerja RS dan
keselamatan pasien, termasuk rencana tindak lanjut dan
implementasinya.
11/14/2017 60
Mendidik staf tentang keselamatan

pasien.
Kriteria:
Setiap RS harus memiliki program pendidikan, pelatihan
dan orientasi bagi staf baru tentang keselamatan paien
sesuai tugasnya masing- masing.
Setiap RS harus mengintegrasikan topik keselamatanpasien
dalam setiap kegiatan inservice training dan memberi
pedoman yang jelas tentang pelaporan insiden.
Setiap RS harus menyelenggarakan pelatihan tentang
kerjasama kelompok guna mendukung pendekatan
interdisiplin dan kolaburatif dalam rangka melayani pasien.
11/14/2017 61
Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk

mencapai keselamatan pasien.
Kriteria:
Perlu anggaran untuk merencanakan dan
mendesain proses manajemen untuk
memperoleh data dan informasi tentang hal- hal
terkait dengan keselamatan pasien.
Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan
kendala komunikasi untuk merevisi manajemen
informasi yang ada.
11/14/2017 62
Sasaran Keselamatan Pasien

Permenkes 1691/ Menkes/ Per/ VIII/ 2011
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-
pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh.
11/14/2017 63
1. Ketepatan identifikasi pasien

Elemen Penilaian :
1. Identifikasi menggunakan dua identitas pasien (tidak
boleh menggunakan nomor kamar / lokasi pasien)
2. Identifikasi sebelum pemberian obat, darah / produk
darah.
3. Identifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain
untuk pemeriksaan klinis.
4. Identifikasi sebelum pemberian pengobatan dan
tindakan/ prosedur.
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan
identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi.
11/14/2017 64
2. Peningkatan komunikasi yang efektif

Elemen Penilaian :
1. Perintah lengkap lisan dan telepon / hasil pemeriksaan
dituliskan lengkap oleh penerima perintah.
2. Perintah lengkap lisan dan telpon / hasil pemeriksaan
dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima
perintah.
3. Perintah / hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi
perintah / yang menyampaikan hasil pemeriksaan.
4. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan
verifikasi keakuratan komunikasi lisan / melalui telepon
secara konsisten.
11/14/2017 65
3. Peningkatan Keamanan Obat yang

Perlu Diwaspadai (High-Alert)
Elemen Penilaian
1. Kebijakan / prosedur dikembangkan agar memuat proses
identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label & penyimpanan
elektrolit konsentrat.
2. Implementasi kebijakan dan prosedur.
3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali
jika dibutuhkan secara klinis & tindakan diambil untuk mencegah
pemberian kurang hati-hati di area tersebut sesuai kebijakan.
4. Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien
harus diberi label jelas & disimpan pada area yang dibatasi ketat
(restricted).
11/14/2017 66
4. Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-

Prosedur, Tepat-Pasien Operasi
Elemen Penilaian
1. Menggunakan tanda jelas & dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi
& melibatkan pasien di dalam proses penandaan.
2. Menggunakan checklist / proses lain untuk verifikasi saat preoperasi
tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur sebelum
insisi/time-out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan
pembedahan.
4. Kebijakan & prosedur dikembangkan untuk mendukung proses yang
seragam untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat
pasien, termasuk prosedur medis dan dental yang dilaksanakan di luar
kamar operasi.
11/14/2017 67
5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait

Pelayanan Kesehatan
Elemen Penilaian
Mengadopsi /mengadaptasi pedoman hand
hygiene terbaru , diterbitkan dan sudah diterima
secara umum (al.dari WHO Patient Safety).
Menerapkan program hand hygiene yang efektif.
Kebijakan dan/ prosedur dikembangkan untuk
mengarahkan pengurangan berkelanjutan risiko
dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
11/14/2017 68
6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Elemen Penilaian
Menerapkan proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh
dan melakukan asesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi
perubahan kondisi , pengobatan dll...
Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi
mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh.
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak
diharapkan.
Kebijakan dan/ prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh di
rumah sakit.
11/14/2017 69
Hambatan Keselamatan Pasien

Provider dan Manajemen
Tenaga medis
Pasien
Pemerintah
11/14/2017 70
Upaya Peningkatan Kualitas dan

Keselamatan Pasien
Bangun Kesadaran akan Nilai Keselamatan Pasien
Pimpin dan Dukung Staf
Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko
Kembangkan Sistem Pelaporan
11/14/2017 71
Libatkan dan Berkomunikasi dengan Pasien

Belajar dan Berbagi Pengalaman tentang
Keselamatan Pasien
Cegah Cedera melalui Implementasi Sistem
Keselamatan Pasien
11/14/2017 72
Faktor-faktor yang berpangaruh terhadap

insiden Keselamatan Pasien
Karakteristik Individu
Sifat Dasar Pekerjaan
Faktor Lingkungan Fisik
Faktor interaksi antara sistem dan manusia
Faktor Organisasi dan Lingkungan Sosial
Faktor Manajemen
Lingkungan Eksternal
11/14/2017 73
Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Permenkes Nomor 1691/ Menkes/ Per/ VIII/ 2011
RS dan tenaga kesehatan yang bekerja di RS wajib

melaksanakan program dengan mengacu pada
kebijakan nasional Komite Nasional Keselamatan
Pasien RS.
Setiap RS wajib membentuk Tim Keselamatan
Pasien RS (TKPRS) yang ditetapkan oleh kepala RS
sebagai pelaksana kegiatan keselamatan pasien.
11/14/2017 74
Keanggotaan TKPRS terdiri dari manajemen RS dan

unsur dari profesi kesehatan di RS.
TKPRS melaksanakan tugas:
1. Mengembangkan program keselamatan pasien di RS
sesuai dengan kekhususan RS tersebut
2. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan
program keselamatan pasien RS
3. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi,
konsultasi, pemantauan (monitoring) dan penilaian
(evaluasi) tentang terapan (implementasi) program
keselamatan pasien RS
11/14/2017 75
4. Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan

pelatihan RS untuk melakukan pelatihan internal
5. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa
insiden serta mengembangkan solusi untuk
pembelajaran
6. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada
kepala RS dalam rangka pengambilan kebijakan
7. Membuat laporan kegiatan kepada kepala RS.
11/14/2017 76
SIMPULAN
Keselamatan pasien adalah pencegahan
kerugian bagi pasien serta pengurangan dan
mitigasi tindakan yang tidak aman dalam
sistem kesehatan melalui pelayanan
kesehatan yang ditujukkan untuk memberikan
hasil secara optimal pada pasien.
Konsep dasar keselamatan pasien meliputi
Quality, Patient safety, dan legal.
11/14/2017 77

Pasien Safety

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pasien Safety

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

Pemberian pelayanan kesehatan memang

Tuntutan dari berbagai sudut mengakibatkan tantangan RS semakin berat

Lima isu penting terkait keselamatan (hospital

What is patient safety?

What is patient safety?

Suatu sistem dimana rumah sakit

Suatu sistem di RS menjadikan pelayanan

Implementasi solusi (meminimalkan resiko dan

4. Eliminate wrong-site, wrong-patient, wrong

Jenis jenis Insiden Keselamatan Pasien ;

Insiden adalah setiap kejadian yg tidak

Kejadian Tidak Diharapkan adalah

Kejadian Nyaris Cedera adalah

Kejadian Tidak Cedera adalah insiden yang

Kondisi Potensial Cedera, adalah kondisi yang

Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang

Elemen Patient safety

d. Surgical mishaps (kecelakaan

j. Blood stream vascular catheter

Most Common Root Causes of Errors (Akar Penyebab

5. Organizational transfer of knowledge (organisasi

5 Prinsip Keselamatan Pasien

Menugaskan seseorang yang bertanggung jawab untuk

Prinsip Keselamatan Pasien (lanjutan....)

3. Mengembangkan tim yang efektif

Kebijakan DepKes tentang keselamatan pasien

Kebijakan patient safety di rumah sakit :

Sistem keselamatan pasien RS

Tujuh langkah menuju keselamatan pasien RS

Bagi Rumah sakit:

2. Pimpin dan dukung staf , bangunlah komitmen &

3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko, kembangkan

Bagi Rumah Sakit:

4. Kembangkan sistem pelaporan, pastikan

5. Libatkan & berkomunikasi dg pasien, kembangkan

6. Belajar & berbagi pengalaman tentang

7. Cegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan pasien,

Bagi Rumah Sakit:

Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien

1. Perhatikan Nama Obat,

2. Pastikan Identifikasi Pasien.

3. Komunikasi Secara Benar saat Serah

5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated).

6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada

7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung

8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai.

9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk

Standar Keselamatan Pasien

Mendidik pasien dan keluarga

Keselamatan pasien dalam kesinambungan

Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk

Peran kepemimpinan dalam

Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan

Mendidik staf tentang keselamatan

Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk

Sasaran Keselamatan Pasien

1. Ketepatan identifikasi pasien

2. Peningkatan komunikasi yang efektif

3. Peningkatan Keamanan Obat yang

4. Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-

5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait

6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh