STRATEGI

DOKUMENTASI
KHUSUS
Oleh:
Diah retno wulan, S.Kep., Ns., M.Kep
Dokumentasi Dokumentasi khusus merupakan

Khusus pencatatan tentang perubahan pada asuhan

keperawatan yang berdasarkan respons klien yang

konprehensif, dilakukan ditempat khusus, area

perawatan khusus, dan pada populasi khusus.

Dokumentasi a. Dokumentasi di perawatan akut
b. Dokumentasi diperawatan jangka panjang
Tempat c. Dokumentasi di komunitas

Khusus
Dokumentasi Dilaksanakan diperawatan akut

di Perawatan
Hal hal penting yang didokumentasikan:
Riwayat terjadinya peyakit
Akut Masalah yang terjadi selama masa akut
Respon terhadap pengobatan atau tindakan
yang dilakukan
Pengajian fisik
Dokumentasi Dilaksanakan pada pasien yang menjalani rawat
inap lama (minggu, bulan, tahun)
di Perawatan
Jangka
Panjang
 Kelompok Kelompok Primer :

Perawatan
Pasien utama umumnya lansia, sakit berulang, tidak
dapat merawat diri sendiri
Jangka Memiliki penyakit kronis dan demensia.

Panjang Ketergantungan untuk hidup normal

Secara teratur membutuhkan perawatan, pengawasan
dokter dan beberapa jenis pelayanan kesehatan
profesional
 Kelompok Kelompok Sekunder :

Perawatan
Waktu perawatan lebih singkat dibandingkan dengan
kelompok sekunder
Jangka Program rehabilitasi yang difokuskan pada upaya

Panjang pemulihan sehingga bisa melakukan kegiatan seperti

sedia kala
Usia kelompok bervariasi, tidak hanya lansia
Penderita HIV/AIDS
 Kelompok Komponen dokumentasi perawatan jangka panjang:

Perawatan
Pengkajian
Diagnosa
Jangka Perencanaan
Panjang Intervensi
Evaluasi
 Kelompok Strategi penulisan ringkasan dokumentasi perawatan
jangka panjang :
Perawatan Ringkasan ditulis minimal satu kali dalam satu minggu
Jangka yang membutuhkan perawatan mahir

Panjang Laporan perawatan secara rinci, harus ditulis paling

sedikit satu kali dalam dua minggu bagi setiap klien
yang membutuhakn perawatan biasa saja
Diagnosa yang terdapat pada saat itu harus dapat
segera diatasi
Catat setiap perubahan kondisi pasien dan semua
tindakan yang telah dilakukan
Berikan petunjuk dalam catatan perawatan bahwa
kegiatan perawatan telah di evaluasi
Dokumentasi Pencatatan proses keperawatan di masyarakat

di Komunitas
Memberikan informasi tentang sistem pelayanan
kesehatan di masyarakat, informasi tentang riset, serta
informasi kesehatan masyarakat
Komponen :pengkajian, diagnosa keperawatan,
intervensi, implementasi, evaluasi
Dokumentasi Sama seperti proses keperawatan pada umumnya dengan
penambahan:
di Komunitas Pengkajian : biografi, status/riwayat kesehatan
keluarga, status tumbuh kembang, gaya hidup,
persepsi terhadap sehat-sakit, satus sosial ekonomi,
data lingkungan
Intervensi : pelaksanaan program kesehatan,
pengaruh kesehatan dan kebijakan sosial
berdasarkan data statistik, pelayanan kesehatan
dan lingkup program, serta lintas sektoral dan
pendidikan kesehatan.
Evaluasi : rujukan, hasil akhir program
Data tambahan : catatan statistik kecelakan,
kelahiran, penyakit kronis, transportasi yang
tersedia, kegiatan.
Dokumentasi Perawatan perioperatif

di Area
Perawatan gawat darurat
Perawatan kritis
Perawatan
Khusus
Dokumentasi Meliputi : perioperatif, intraoperatif, dan pascaoperatif
Catatan pasien merefleksikan perawatan yang
di Perawatan diberikan oleh anggota tom pembedahan dan evaluasi

Perioperatif
operatif yang berkelanjutan
Disesuaikan dengan kebijakan dan prosedur pada area
praktik
Dokumentasi Perioperatif :
Pengkajian
di Perawatan Penkes perioperatif

Perioperatif Lokasi operasi

Tingkat respons
Efek medikasi
Tes diagnostik
Ttv
Alat yang digunakan
Pernyataan dan perilaku pasien
Obat-obatan yang diberikan
Dokumentasi Intraoperatif :
Jenis prosedur operasi
Balutan
Intake dan output
di Perawatan Waktu masuk Penggunaan protesa

Perioperatif Waktu anestesi Jaringan yang diangkat

Jenis anestesi dan insisi Status isolasi
Penggunaan restrain Klasifikasi luka
Alat pengontrol suhu dan Kondisi pasien ketika
alat pemantau keluar dari kamar operasi
Alergi Keadaan sirkulasi
Medikasi Keadaan isnsisi
Lokasi drain Nama anggota tim
Kateter pembedahan
Dokumentasi Pascaoperatif :
Fungsi respirasi
di Perawatan Status kardiovaskular

Perioperatif Pengembalian kesadaran

Tanda komplikasi
Respon psikososial
Pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan
evaluasi keperawatan
Keseimbangan cairan
Pencegahan infeksi
Aktivitas z
 Dokumentasi Pencatatan dilaksanakan secara akurat, singkat, dan
konprehensif
di Perawatan Prioritas dokumentasi terhadap situasi di ruang
Gawat Darurat kedaruratan
Pencatatan : aktivitas triage, evaluasi awal, primary
survey, merumuskan diagnosa keperawatan, informasi
yang diperlukan dalam situasi risiko tinggi, status
mental sewaktu datang.
Dokter menulis catatan secara singkat dan jelas ;
instruksi obat-obatan dan lainnya.
Dokumentasi yang baik dapat menunjang keakuratan
komunikasi yang jelas dan efisien.
dalam catatan harus dituliskan siapa penanggung
jawab situasi gawat darurat.
Dokumentasi Masalah lebih kompleks : diperlukan keakuratan dan
komprehensif
di Perawatan Sifatnya intensif

Kritis Melibatkan multidisiplin

Memerlukan critical thinking
Dokumentasi Populasi anak
Populasi lansia
Populasi Populasi prenatal (maternity)

Khusus Populasi psikiatrik