TUTORIAL SKENARIO F

BLOK 28
(HELLP SYNDROME)
KELOMPOK A5
TUTOR: dr.Venny Larasati
OUTLINE
SKENARIO
KLARIFIKASI ISTILAH
IDENTIFIKASI MASALAH
ANALISIS MASALAH
LEARNING ISSUE
KERANGKA KONSEP
KESIMPULAN
SKENARIO
Ny. A 38 tahun, multipara, datang untuk ANC pada usia kehamilan 31 minggu. Pasien ini
memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol sejak 6 tahun yang lalu. Pasien ini melahirkan
kelima anaknya dengan cara partus spontan, anak terkecilnya berusia 18 bulan, dan
persalinannya terjadi dengan komplikasi dari superimposed preeclampsia pada hipertensi
kronis. Pasien dirujuk dari bidan ke dokter di Puskesmas dikarenakan adanya BOH dan
presentasi bokong. Pasien mengeluh adanya sakit kepala hebat, pandangan mata kabur, lemas
dan pusing. Dikarenakan keadaan ekonominya, pasien mengaku selama kehamilannya hanya
mengkonsumsi jenis makanan yang terbatas yang mampu dibelinya. Pasien juga mengeluh
mengalami kelelahan akibat harus mengasuh kelima anaknya, pasien mengaku gerakan anak
masih dirasakan (lebih dari 10x/hari).
Pada pemeriksaan didapatkan:
TB: 150 cm, BB: 80 kg, TD: 176/113 mmHg, HR: 92x/menit, RR: 22x/menit
Konjungtiva palpebra: dalam batas normal
Pemeriksaan luar: Teraba bagian keras pada sisi kanan abdomen ibu
Pemeriksaan laboratorium: Hb 10.8 g/dl, MCV 78 fl, MCHC 32 g/dl, leukosit 11.200mm3,
Trombosit 137.000/mm3, LDH 800 U/L, SGOT 88 g/dl, SGPT 94 mg/dl, golongan darah A
rhesus (+), proteinuria +4, tidak ditemukan antibodi atipik.
Anda berperan sebagai dokter di Puskesmas dan ditugaskan untuk menganalisis kasus ini.
KLARIFIKASI ISTILAH
Multipara
Wanita yang melahirkan anak lebih dari satu kali.
ANC
Pemeriksaan kehamilan untuk mengoptimalkan kesehatan mental dan fisik ibu hamil, hingga mampu
menghadapi persalinan, kala nifas, persiapan pemberian ASI dan kembalinya kesehatan reproduksi
secara wajar.
Hipertensi tidak terkontrol
Tekanan darah dengan nilai sistolik dan diastolik 140/90 dengan riwayat tidak mengonsumsi obat
secara teratur.
Partus spontan
Bayi lahir melalui vagina dengan presentasi ubun-ubun kecil belakang kepala tanpa memakai alat atau
pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu maupun bayi kecuali episiotomy.
Superimposed preeclampsia
Perkembangan dari preeclampsia seorang pasien dengan hipertensi vascular kronik ataupun penyakit
ginjal.
KLARIFIKASI ISTILAH
Hipertensi kronis
Hipertensi yang timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang pertama kali
didiagnosis setelah kehamilan 20 minggu dan menetap sampai 12 minggu pasca persalinan.
BOH (Bad Obstetric History)
Riwayat persalinan yang buruk.
Presentasi bokong
Keadaan dimana janin terletak memanjang atau membujur dengan kepala di fundus uteri dan bokong
di bagian bawah cavum uteri.
MCV (Mean Corpuscular Volume)
Indeks untuk menentukan ukuran sel darah merah.
MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Consentration)
Indeks yang mengukur konsentrasi Hb rata-rata dalam sel darah merah.
SGOT (Serum Glutamic-Oxaloacetic transaminase)
Enzim yang biasanya terdapat pada jaringan tubuh terutama dalam jantung dan hati, enzim ini
dilepaskan ke dalam serum sebagai akibat dari cidera jaringan
KLARIFIKASI ISTILAH
No. Masalah Concern
1. Ny. A 38 tahun, multipara, datang untuk ANC pada usia kehamilan 31 minggu. V
2. Pasien ini memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol sejak 6 tahun yang lalu. VV
Pasien ini melahirkan kelima anaknya dengan cara partus spontan, anak terkecilnya berusia 18
bulan, dan persalinannya terjadi dengan komplikasi dari superimposed preeclampsia pada
3. VV
hipertensi kronis. Pasien dirujuk dari bidan ke dokter di Puskesmas dikarenakan adanya BOH
presentasi bokong.
Pasien mengeluh adanya sakit kepala hebat, pandangan mata kabur, lemas dan pusing.
Dikarenakan keadaan ekonominya, pasien mengaku selama kehamilannya hanya mengkonsumsi
4. jenis makanan yang terbatas yang mampu dibelinya. Pasien juga mengeluh mengalami kelelahan VVV
akibat harus mengasuh kelima anaknya, pasien mengaku gerakan anak masih dirasakan (lebih dari
10x/hari).
Pada pemeriksaan didapatkan:
TB: 150 cm, BB: 80 kg, TD: 176/113 mmHg, HR: 92x/menit, RR: 22x/menit
Konjungtiva palpebra: dalam batas normal
5. Pemeriksaan luar: Teraba bagian keras pada sisi kanan abdomen ibu V
Pemeriksaan laboratorium: Hb 10.8 g/dl, MCV 78 fl, MCHC 32 g/dl, leukosit 11.200mm3, Trombosit
137.000/mm3, LDH 800 U/L, SGOT 88 g/dl, SGPT 94 mg/dl, golongan darah A rhesus (+),
ANALISIS MASALAH

1. Ny. A 38 tahun, multipara, datang untuk ANC pada usia kehamilan 31 minggu.
Apa hubungan usia, riwayat kehamilan dan usia kehamilan dengan keluhan pada
kasus?

Usia >35 tahun

Sibai dkk (1986) Multipara

Usia kehamilan 27-30 minggu

(70% mengalami
preeklampsia)
Pasien ini memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol sejak 6 tahun yang lalu.
Kapan suatu hipertensi dikatakan tidak terkontrol?
Kegagalan untuk mencapai tekanan darah <140/90mmHg. Pasien hipertensi tidak terkontrol
dengan pengobatan, yaitu pasien hipertensi yang menerima rejimen pengobatan tidak
memadai, tingkat kepatuhan yang rendah, hipertensi sekunder yang tidak terdeteksi dan
pasien yang benar-benar resisten terhadap pengobatan.

Penyebab hipertensi tidak terkontrol:

ketidakpatuhan pasien dalam memperbaiki pola hidup
penggunaan obat antihipertensi
menghentikan pengobatan antihipertensi karena berbagai alasan seperti efek samping dan
biaya pengobatan
kurang kuatnya motivasi dokter ke pasien
pasien tidak memahami instruksi yang diberikan
dokter tidak patuh dan gagal mengikuti panduan pengobatan hipertensi
 Apa makna anak terkecil berusia 18 bulan? (berapa jarak kehamilan normal?
Jarak kehamilan menentukan kehamilan yang pertama dan kehamilan berikutnya.
Proporsi kematian terbanyak pada ibu dengan prioritas 1-3 anak dan jika dilihat menurut jarak
kehamilan ternyata jarak kurang dari 2 tahun menunjukkan proporsi kematian maternal lebih
banyak. waktu singkat untuk memulihkan kondisi rahimnya agar bisa kembali ke kondisi
sebelumnya. Pada ibu hamil dengan jarak terlalu dekat beresiko terjadi anemia dalam
kehamilan. Karena cadangan zat besi ibu hamil pulih. Akhirnya terkuras untuk keperluan janin
dikandungnya (R. Ahmad. 2008)

Bagaimana perencanaan kontrasepsi yang baik pada kasus?

Sarankan untuk tubektomi / vasektomi/ pemasangan IUD (progesteron). Hindari yang barrier
dan hormonal.
 Apa komplikasi superimposed preeclampsia pada persalinan?
1. Solusio plasenta Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo 15,5 % solusio plasenta terjadi pada
pasien preeklampsi
2. Hipofibrinogenemia Pada preeklampsia berat, Zuspan (1978) menemukan 23% hipofibrinogenemia..
3. Hemolisis.
4. Perdarahan otak
5. Kelainan mata Kehilangan penglihatan untuk sementara sekitar kadang-kadang terjadi pada retina,
hal ini merupakan tanda gawat dan akan terjadi apopleksia serebri.
6. Nekrosis hati Nekrosis periportal hati pada pasien preeklampsia-eklampsia diakibatkan
vasospasmus arteriol umum. Kerusakan sel-sel hati dapat diketahui dengan pemeriksaan faal hati.
7. Sindroma HELLP, yaitu hemolysis, elevated liver enzymes dan low platelet.
8. Kelainan ginjal Endoteliosis glomerulus berupa pembengkakan sitoplasma sel endotelial tu
9. Prematuritas, dismaturitas dan kematian janin intrauterin bulus ginjal tanpa kelainan struktur lainnya
dari anuria sampai gagal ginjal.
11. Kematian pada janin,
12. 25-30% premature,
13. 10-15% IUGR,
14. Fetal distress yang disebabkan karena solutio plasenta dan asfiksi intrauterine kronik.
 Apa makna persalinan Ny.A (saat anak terkecil) terjadi dengan komplikasi dari
superimposed preeclampsia pada hipertensi kronis? Apa hubungannya dengan
keluhannya sekarang?
Semua gangguan hipertensi kronikpredisposisi dari preeklampsia atau eklampsia.
apabila pasien sebelumnya menderita hipertensi kronik, maka pada saat pasien tersebut
hamil akan berisiko mengalami superimposed preeklampsia , dengan gejala dan tanda
preeklampsia muncul setelah usia kehamilan 20 minggu.

Kapan pasien dapat dikategorikan sebagai BOH?

Pasien dengan riwayat BOH cenderung mengalami obstetrik buruk ulangan pada kehamilan
selanjutnya.
Pernah keguguran
Pernah persalinan prematur, lahir mati
Riwayat persalinan dengan tindakan (ekstraksi vakum, ekstraksi forcep, operasi S. C.)
Preeklampsia/eklampsia
Kehamilan perdarahan antepartum
Kehamilan dengan kelainan letak
Apa saja faktor risiko presentasi bokong pada kasus?
1. Prematuritas air ketuban masih banyak dan kepala anak mudah bergerak
2. Plasenta previa plasenta yang berada di bawah menghalangi turunya kepala kedalam
pintu atas panggul
3. Multiparitas
4. Kehamilan kembar hamil kembar membatasi ruang yang tersedia untuk perputaran
janin salah satu lahir dengan presentasi bokong.
5. Kelainan bentuk kepala contohnya hidrosefalus dan anensefalus.
6. Polihidramnion, Oligohidramnion Cairan amnion yang terlalu banyak atau terlalu sedikit
dapat menyebabkan presentasi bokong
7. Abnormalitas struktur uterus Uterus yang abnormal dan distorsi rongga uterus oleh
septum atau jaringan fibroid dapat menyebabkan presentasi bokong.
 Bagaimana kriteria dan tatalaksana pasien sebelum dirujuk pada kasus?
pasien dirujuk ke dokter karena mengalami preeclampsia, adanya presentasi
bokong dan sindroma HELLP.
Tekanan darah > 160/110 mmhg dan atau terdapat protein urine (pre eklamsi
berat):
Baringkan ibu miring ke kiri
Pasang infus menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan
Ringer Laktat atau cairan garam fisiologis (NS)
Jika mungkin berikan dosis awal 4 g MgSO4 20% IV (selama 20 menit)
Suntikan 10 g MgSO4 50 % (5 g IM pada bokong kiri dan kanan)
Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki fasilitas asuhan kegawatdaruratan obstetri dan
bayi baru lahir
Dampingi ibu ke tempat rujukan dan berikan dukungan serta semangat
keperluan untuk merujuk pasien pada kasus dengan BAKSOKU (Bidan, Alat,
Keluarga, Surat, Obat, Kendaraan, dan Uang)
 Apa makna keadaan ekonomi dan konsumsi jenis makanan yang terbatas?
status ekonomi rendah pengaruh terhadap status pendidikan
pengetahuan tentang nutrisi makanan kurang dan tidak mampu untuk membeli
makanan yang dibutuhkan konsumsi makanan tidak tercukupi kebutuhan
nutrisi ibu hamil kurang anemia.

Apa makna Ny. A mengeluh mengalami kelelahan akibat harus mengasuh kelima
anaknya?
Seorang wanita hamil seharus banyak istirahat, apalagi saat trimester ketiga,
ditambah lagi Ny.A mengalami superimposed preeclampsia yang menuntutnya harus
banyak beristirahat, tirah baring, tidak boleh banyak aktivitas namun karena anak
yang terkecil masih berusia 18 bulan, Ny.A masih harus mengasuh anaknya sehingga
ia kelelahan.
 Apa makna keadaan ekonomi dan konsumsi jenis makanan yang terbatas?
status ekonomi rendah pengaruh terhadap status pendidikan
pengetahuan tentang nutrisi makanan kurang dan tidak mampu untuk membeli
makanan yang dibutuhkan konsumsi makanan tidak tercukupi kebutuhan
nutrisi ibu hamil kurang anemia.

Apa makna Ny. A mengeluh mengalami kelelahan akibat harus mengasuh kelima
anaknya?
Seorang wanita hamil seharus banyak istirahat, apalagi saat trimester ketiga,
ditambah lagi Ny.A mengalami superimposed preeclampsia yang menuntutnya harus
banyak beristirahat, tirah baring, tidak boleh banyak aktivitas namun karena anak
yang terkecil masih berusia 18 bulan, Ny.A masih harus mengasuh anaknya sehingga
ia kelelahan.
 Apa makna Ny.A mengaku gerakan anak masih dirasakan (lebih dari 10x/hari)?
gerakan janin dirasakan antara usia 16 dan 20 minggu dan gerakan tersebut semakin
menguat pada usia kandungan 35 minggu.
apabila intensitas janin sedang kuat/aktif dan jumlah gerakannya lebih dari 10
berarti janin itu sehat. Pada kasus ini gerakan bayi maish lebih dari 10 kali perhari
menandakan bahwa bayi Ny.A masih sehat belum ada tanda-tanda komplikasi dari
eclampsia yang dideritanya berupa IUGR.
5. Apa interpretasi dan mekanisme abnormalitas (makna) dari TB: 150 cm, BB: 80 kg
Rumus perhitungan Berat Badan Ideal Ibu Hamil (BBIH)
BBIH : BBI + (UH x 0.35)
BBIH : berat badan ideal ibu hamil yang akan dicari
BBI : berat badan ideal ibu sebelum kehamilan
: TB 110 bila TB > 160 cm
: TB 105 bila TB < 160 cm
UH : umur kehamilan (minggu)
0,35 : koefisien, penambahan berat per minggunya.
Pada kasus ini, seharusnya pasien ini memiliki berat badan sebanyak :

BBIH = BBI + (UH x 0,35)

= 45+ (31 x 0,35)
=45+ 10.85
=55,85 kg Interpretasinya Obesitas.
 TD: 176/113 mmHg

Category Sistolic Diastolic

Normal BP < 120 and < 80
Pre- 120-139 or 80-89
hipertension
Hipertension
Stage 1 140-159 or 90-99
Stage 2 160 or 100
Interpretasi: Hipertensi derajat 2.
disfungi endotel vasokonstriksi menyeluruh peningkatan tekanan darah pada
ibu.
 HR
HR 92x/menit ( 60-100 x/menit) normal

RR
RR 22x/menit normal.

Konjungtiva palpebra
Dalam batas normal normal.

Pemeriksaan luar
Interpretasi kasus: Presentasi bokong
Adanya teraba fundus dengan bagian keras dan bulat (kepala).
Hb
Interpretasi: Menurun (trimester 3 = 11g/dl)
usia gestasi 31 minggu (kebutuhan janin akan nutisi dan oksigenasi bertambah). Untuk
memenuhi kebutuhan janin tersebut dibutuhkan berbagai macam komponen, salah satu nya
adalah Hb. Karena Hb berfungsi sebagai transport nutrisi dan oksigenasi, maka sistem regulasi
pasien mengedepankan kebutuhan janin memperberat anemia.
 MCV 78 fl
MCV 78 fl Abnormal nilai normal 80 95 fl mikrositik.

MCHC 32 gr/dl
nilai normal: 32-36 gr/dl normal.

Leukosit 11.200 mm3

nilai normal (5.000-10.000 mm3) meningkat
Iskemia keluarnya stres oksidatif dan reaksi imunologis. Monosit dan neutrophil
yang terikat pada sel sinsitiotrofoblast peningkatan produksi TNF-, IL-12, dan
radikal bebas. Secara khusus TNF- disfungsi sel endotel dan menyebabkan ke-
bocoran mikrovaskuler. Peningkatan jumlah TNF-, IL-6 dan IL-12 peningkatan
reaksi T helper-1 leukosit
 Trombosit 137.000/mm3
Nilai normal: 150.000-400.000/mm3) Trombositopenia, sindroma HELLP partial
(kelas 3).
Penurunan jumlah platelet meningkatnya konsumsi/destruksi platelet,
dikarenakan agregasi platelet kerusakan sel endotel, penurunan produksi
prostasiklin, proses imunologis maupun peningkatan jumlah radikal bebas.

LDH 800 U/L

nilai normal: 240 480 U/L meningkat
Menunjukkan terjadinya gangguan atau kerusakan sel hati. Pada kasus ini mungkin
merujuk pada sindroma HELLP.

SGOT SGOT 88 g/dl

Nilai normal: 23,2-48,4 IU/L meningkat
Anemia hemolitik mikroangiopati pada sindrom HELLP Sel-sel darah merah yang
mengalami hemolisis akan melewati pembuluh darah yang telah rusak, membentuk
timbunan fibrin timbunan fibrin di sinusoid hambatan aliran darah hepar
enzim hepar akan meningkat (SGOT).
 SGPT 94 mg/dL
Sindrom ini kelihatannya merupakan akhir dari kelainan yang menyebabkan
kerusakan endotel mikrovaskuler dan aktivasi trombosit intravaskuler; akibatnya
terjadi vasospasme, aglutinasi dan agregasi trombosit dan selanjutnya terjadi
kerusakan endotel.
Peningkatan kadar enzim hati obstruksi aliran darah hati oleh deposit fibrin di
sinusoid. Obstruksi nekrosis periportal dan pada kasus yang berat dapat terjadi
perdarahan intrahepatik, hematom subkapsular atau ruptur hati. Nekrosis periportal
dan perdarahan merupakan gambaran histopatologik yang paling sering ditemukan.

Golongan darah A rhesus (+)

interpretasi Normal.
 Proteinuria 4+
interpretasi Abnormal
Terjadi karena adanya kerusakan sel glomerulus akibat penurunan laju filtrasi ginjal
menyebabkan peningkatan permeabilitas membran basalis glomerulus protein
dengan ukuran molekul yang besar dapat lolos masuk dan keluar bersama urin
proteinuria.

Antibody atipik negative.

Untuk melihat kemungkinan adanya anemia hemolitik.
6. Hipotesis: Ny. A, 38 tahun, G6P5A0, dengan usia kehamilan 31 minggu, mengalami
mata kabur, lemas, pusing diduga akibat HELLP Syndrome.
Bagaimana cara mendiagnosis dan pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk
mendiagnosis penyakit pada kasus?

Preeclampsia berat sindrom HELLP

TD Sistolik 160 mmHg, Diastolik
110 mmHg;
Proteinuria > 5 gr/24 jam atau 4+;
Oligouria < 500 ml/24 jam & kadar
kreatinin naik;
Gangguan visual/ serebral;
Nyeri epigastrium/ kuadran kanan
atas abdomen;
Edema paru;
Pertumbuhan janin terhambat;
Sindrom HELLP (Hemolysis
Elevated Liver Enzyme Low
Platelet).
(University of Tennessee,Memphis)
Kelainan apusan darah tepi
- Total bilirubin > 1,2 mg/dl
- Laktat dehidrogenase (LDH) > 600
U/L
Peningkatan fungsi hati
- Serum aspartate aminotransferase
(AST) > 70 U/L
- Laktat dehidrogenase (LDH) > 600
U/L
Jumlah trombosit yang rendah
- Hitung trombosit < 100.000/mm
 Apa saja diagnosis banding dari penyakit pada kasus dan apa diagnosis pada
kasus?
DD: Tension headache, migraine headache, hipertensi kronik, chronic renal disease,
kejang primer, thrombotic thrombocytopenic purpura, antifosfolipid syndrome,
penyakit kandung kemih, penyakit pancreas, dan hemolytic uremic syndrome,
hepatitis.
Diagnosis kerja : Ny.A 38 tahun G6P5A0, hamil 31 minggu, belum inpartu dengan
superimposed preeclampsia dan sindroma HELLP parsial, janin tunggal hidup
presentasi bokong.

Bagaimana faktor risiko dari penyakit pada kasus?

Sumber: Sabai, dkk. 1986

 Bagaimana gejala klinis dari penyakit pada kasus?
1. Sakit kepala
2. Mual dan muntah yang terus memburuk
3. Nyeri perut bagian kanan atas atau nyeri tekan
4. Kelelahan
5. Gangguan penglihatan
6. Tekanan darah tinggi
7. Terdapat protein dalam urin
8. Edema (pembengkakan)
9. Perdarahan
 Bagaimana gejala klinis dari penyakit pada kasus?
1. Sakit kepala
2. Mual dan muntah yang terus memburuk
3. Nyeri perut bagian kanan atas atau nyeri tekan
4. Kelelahan
5. Gangguan penglihatan
6. Tekanan darah tinggi
7. Terdapat protein dalam urin
8. Edema (pembengkakan)
9. Perdarahan
 Bagaimana tatalaksana dari penyakit pada kasus?

Bagaimana komplikasi dari penyakit pada kasus?

Bagaimana prognosis dari penyakit pada kasus?

 Bagaimana edukasi dan pencegahan dari penyakit pada kasus?
Rujuk ke SpOG (menentukan apakah pervaginam atau seksio sesaria)
Edukasi untuk tidak hamil lagi dengan penjelasan komplikasi kehamilan pada usia
yang ekstrim dan menganjurkan untuk menggunakan kontrasepsi.

Pencegahan
Menjaga kesehatan tubuh selama hamil dengan makanan yang sehat, mengurangi
konsumsi garam, maupun makanan berlemak tinggi. Serta menjaga kesehatan fisik
dengan banyak bergerak serta cukup istirahat.
Melakukan kontrol rutin ke dokter kandungan.
Menginformasikan pada dokter tentang riwayat kesehatan keluarga yang
berhubungan dengan komplikasi kehamilan, seperti preeklamsia, HELLP, atau
gangguan hipertensi lainnya.
Bagaimana SKDI dari penyakit pada kasus?
Sindroma HELLP: 2
Hipertensi pada kehamilan: 2
Presentasi bokong: 2 (mendiagnosis dan merujuk)
Superimposed preeclampsia: 3B (mendiagnosis,melakukan penatalaksanaan awal,
dan merujuk; gawat darurat)
Learning Issue

1. Anatomi sistem reproduksi wanita

2. Preeklampsia
3. HELLP Syndrome
4. Presentasi bokong
KESIMPULAN

Ny.A 38 tahun, G6P5A0, hamil 31 minggu, belum inpartu

dengan superimposed preeclampsia dan sindroma HELLP
parsial, janin tunggal hidup presentasi bokong.