Pendekatan Diagnosis

Dermatologi

Dr. Nafiah Chusniyati, M.Sc., SpKK

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta/FKIK UMY
Diagnosis Dermatologi : Art and Science

Ketrampilan mengenali lesi primer dan lesi lain yang

menyertai suatu diagnosis
Ketrampilan mengenali variasi klinis dari masing2
diagnosis
Banyak mengenal terminology standar dalam dermatologi
Selalu mengamati pasien secara global---- lebih dekat ----
detail
Pendekatan terhadap pasien

Dermatologi perlu kemampuan visual, dx bisa cepat

ditegakkan
Dalam kasus komplek perlu anamnesis riwayat penyakit
secara detail
Anamnesis perjalanan penyakit secara singkat- lakukan px
fisik ulangi anamnesis utk hal detail berdasarkan DD
pada pemeriksaan klinis
Penjelasan pasien sering mengalihkan konsep berpikir Dx
yg benar boleh melakukan pemeriksaan fisik setelah
anamnesis singkat
Situasi Klinis ujud kelainan kulit
Ditemukan ujud kelainan kulit pada pasien sehat atau sakit
ditemukan pada saat pemeriksaan fisik, tapi TIDAK MERUPAKAN
KELUHAN UTAMA.
Ujud kelainan kulit (UKK) ASIMPTOMATIK tidak berkaitan secara klinis
Contoh: akne vulgaris, pitiriasis versicolor, dandruff.
Ujud kelainan kulit ASIPMTOMATIK, tidak diperhatikan pasien, tetapi
TIDAK BOLEH DIABAIKAN : atypical nevi, melanoma, basal sel carcinoma,
caf-au-lait macules
UKK yang merupakan KELUHAN UTAMA :
Problem minor : ruam gatal lokalisata, ruam di inguinal, bintik2 hitam di
leher
4-S : SERIOUS SKIN SIGN in SICK PATIENTS
4-S : SERIOUS SKIN SIGN in SICK
PATIENTS
Generalized red rash with fever : viral exanthema, rickettsial exanthema,
drug eruption, infeksi bakteri yg menghasilkan toksin
Generalized red rash dengan bulla dan lesi mulut: Erythema multiforme
mayor, Toxic epidermal necrolysis, pemphigus, bullous pemphigoid, drug
eruption
Generalized red rash dengan pustulasi: Pustular psoriasis (von Zumbusch),
drug eruption
Generalized rash dengan vesikel: herpes simpleks diseminata, varicella, drug
eruption
Generalized red rash dengan skuama di seluruh badan : dermatitis
exfoliativa, eritroderma
4-S : SERIOUS SKIN SIGN in SICK PATIENTS

Generalized wheals and soft tissue swelling : Urtikaria dan

angioedema
Generalized purpura : trombocitopenia, purpura fulminant, drug
eruption
Generalized palpable purpura : vasculitis, bacterial endocarditis
Multiple skin infarct: meningococcemia, gonococcemia,
disseminated intravasa coagulation
Localized skin infarct: calciphylaxis, atherosclerosis obliterans,
atheroembolization, warfarin nekrosis, antiphospholipid antibody
syndrome
Facial inflammatory edema with fever : erysipelas, lupus
erythematosus
 Outline diagnosis dermatology
Pemeriksaan fisik : pelajari seperti membaca kulit
Recognizing letters : kenali huruf: tipe ujud kelainan
kulit
Shapping letter into words : Susun huruf menjadi kata :
karakteristik dari lesi teridentifikasi
Forming sentences and understanding the text: Susun
kalimat dan pahami text: evaluasi, susunan, pola dan
distribusi UKK
Riwayat penyakit
Review of symptom
ANAMNESIS

KELUHAN Utama dan Riwayat Penyakit Sekarang

Durasi (Lama sakit) :saat pertama sakit, waktu kekambuhan atau kesembuhan
Periode : kambuh-kambuhan, menetap, memburuk saat malam, memburuk sesuai
musim
Evolusi UKK : dari pertama muncul, penyebaran hingga menghilang : Apakah lesinya
seperti ini terus menerus?
Lokasi : pola penyebaran
Gejala Simtomatik : gatal, perih, nyeri konstan, nyeri berdenyut, tak berasa,
kebas,
Keparahan : buat point/ skala rasa
Faktor pencetus dan Pereda: musim, sinar matahari, bahan2 yang dioleskan
 Penyakit yang mendahului , obat baru yang dikonsumsi, paparan bahan
topical baru
Riwayat pengobatan: pemakaian obat OTC, obat/ramuan tradisonal/ hoem
remedies. Harus ditanya respon terhadap terapi
Problem kulit serupa sebelumnya, upaya dx sebelumnya, hasil biopsy,
laboratorium dll
 Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit yang ada manifestasi kulit : DM, CRF, Liver disease, Lupus,
Thyroid
Riwayat pembedahan, transplantasi , implant,
Kondisi imunosupresi : penyakit, obat, genetic
Kehamilan
Kelainan Psikiatrik
Riwayat pengobatan (diulangi lagi) : obat resep, herbal, OTC,
vitamin supplement
Alergi : obat, allergen, makanan, topical
Riwayat Sosial
 Riwayat Sosial : pekerjaan, hobi, usaha tambahan,
alcohol, tembakau, pemakaian obat, riwayat seksual,
pola diet, hewan peliharan, kebiasaan mandi, jumlah
keluarga, pola tinggal ( rumah sendiri, asrama,
gelandangan) , riwayat tinggal di daerah endemik infeksi,
praktek agama
Riwayat Keluarga : Atopik ( dermatitis, Asma, hay fever) ,
kanker kulit
Review system :
gejala konstitusional
Gejala saat ini
Gejala hipo/hipertiroid , psoriatic artritis .. Sekiranya
berhubungan dengan kondisi kulit
Pemeriksaan Fisik
Reconizing letters

Kenali huruf

TIPE UJUD KELAINAN KULIT

MORFOLOGI UJUD KELAINAN KULIT (UKK)
Ukk DEPRESSED
Makula, spot
Perubahan warna : putih
(hipopigmentasi : PVC, vitiligo),
merah ( eritematosa: exanthema,
inflamasi), coklat (sewarna kulit:
nevus, keratosis seboroik, caf-au-
lait spots), hitam (hiperpigmentasi:
nevus,pasca inflamasi), kebiruan
Tidak teraba (non palpable)
Ukuran kurang dari 2 cm
Test diaskopi negative (positif pada
purpura)
Plaque

Peninggian seperti plateu (datar) dg luas permukaan lebih

besar dibandingkan ketebalannya
Berbatas tegas
Merupakan kumpulan papul
Bisa terjadi likenifikasi : kulit menebal dan aksentuasi garis
kulit
Dermatitis atopik, dermatitis eksematosa, psoriasis, likhen
simpleks kronik, mikosis fungoides
Patch: plak dengan peninggian yg tipis , antara makula dan
plak
Papula, pimples
Peninggian solid, superficial,
diameter < 0,5 cm
Peninggian berisi deposit
infiltrate selular: inflamasi
atau non inflamasi, atau
hiperplasia
Batas bisa tegas atau tidak
tegas
Papul superficial berbatas
tegas, papul profunda
berbatas tidak tegas
Bentuk: dome shaped, cone-
shaped, flat topped
Nodule ; Nodulus; Small knot

Lesi palpable, padat, bulat atau elips

Lebih besar dari papul
Bisa terdapat di epidermis, dermis atau subcutis
Hasil dari deposit infiltrate inflamasi, keganasan, metabolic
Batas tegas (superficial), batas tidak jelas ( profunda), hanya bisa diraba ( sub
cutis)
Palpasi: lunak atau keras
Bentuk dome-shaped dan lunak atau permukaan kasar warty atau central
depressed
Wheal

Papul atau plak bentuk bundar permukaan datar cepat muncul cepat hilang
dalam 24-48 jam
Edema di dermis pars papilaris
Variasi bentuk : bundar, gyrate, atau irregular, didapatkan pseudopodia
Berubah bentuk dengan cepat
Vesicle-Bulla ; Blister ; little bladder,
bubble
Vesikel ukuran <0,5cm: Bulla > 0,5 cm
Peninggian superficial berupa ruangan berisi cairan
Vesikel dome shape: dermatitis kontak, dermatitis herpetiformis
Vesikel umbilicated : herpes simpleks
Vesikel flaccid : pemphigus
Merah/hitam : isi darah
Transparan : dg dinding tipis
Kuning : isi serum/ pustula
Lokasi vesikel/ bula: subcorneal, intraepidermal, dermo-epidermal junction
Krusta ; rind, bark, shell

Serum, darah dan eksudat purulent yang mongering di permukaan

kulit
Tipis, halus dan rapuh atau tebal melekat
Hijau atau kuning kehijauan bila terbentuk dari eksudat purulent
Kuning bila terbentuk dari serum
Coklat, merah tua atau hitam bila terbentuk dari darah
Krusta warna kuning madu: impetigo krustosa
Krusta tebal dan melekat : berasal dari seluruh epidermis
Jika disertai jaringan nekrosis di bawahnya : pada kasus Ecthyma
Pustula, pustule

Ruangan superficial kulit berisi eksudat purulent

Putih, kuning, hemoragik
Berbeda dengan vesikel
Terjadi di folikel rambut (bentuk cone atau kerucut) : folikulitis ; tertembus
rambut
Bentuk dome shaped pada umumnya
Shaping letters into words : karakter lesi

Warna : merah muda, merah, ungu , putih, tan, coklat, hitam, abu-abu,
kuning . Warna dapat seragam atau berbeda2
Margination/batas : batas tegas (dapat ditelusuri tepinya), atau tidak tegas
Bentuk : bundar, oval, polygonal, polisiklik, anular/ cincin, iris, serpiginosa
(snake-like), umbilicated
Palpasi: dinilai (a) konsistensi: lunak, kenyal, keras, fluktuasi,
boardlike/seperti papan, (b) perubahan suhu: panas, dingin, (c) mobilitas.
Perhatikan nyeri tekan dan kedalaman lesi : superficial/ deep
Forming sentences and understanding the
text: evaluasi susunan, pola dan distribusi
lesi
Jumlah : tunggal atau banyak/multiple
Susunan: (a) grouped/berkelompok: herpetiformis,
arciform, annular, reticulated, linear, serpiginosa, (b)
disseminate/tersebar
Konfluence : bergerombol /tidak
Distribusi : (a) luas : isolated/tunggal,
localized/lokalisata, regional, generalized/generalisata,
universalis (b) pola: simetri, exposed are, daerah tekanan,
intertriginosa, follicular, random, dermatomal, blascho
line
Pemeriksaan Fisik

Scope pemriksaan kulit lengkap : seluruh

permukaan kulit
Area sering terabaikan: kulit kepala, kelopak
mata, telinga, genitalia, pantat, perianal,
interdigital, rambut, kuku, membrane mukosa
mulut anus genital dan mata
Tidak seluruhnya rutin diperiksa, sesuai indikasi
Keuntungan pemeriksaan lengkap

Identifikasi lesi berbahaya

Identifikasi lesi jinak
Menemukan clue ke arah diagnosis yang benar
Memberikan edukasi ke pasien
Kesempatan dokter memperhatikan kesehatan
pasien secara umum.
Hambatan pemeriksaan lengkap

Pasien menolak: pada kasus ringan

Pasien malu : beda jenis kelamin dengan dokter
Dokter khawatir dianggap pasien tidak pantas ;
selalu minta ijin dan berikan alasan memeriksa
keterbatasan waktu dan personil supporting
nurse
KONDISI IDEAL PEMERIKSAAN

Pencahayaan baik dan terang : lampu menyerupai spectrum sinar

matahari
Pasien tak tertutup pakaian atau baju yang mudah dibuka, bila
diperlukan boleh diberikan selimut
Underwear, kaos kaki, sepatu, kacamata dilepas, make up dihapus bila
perlu
Suhu ruangan nyaman, tidak boleh terlalu dingin
Meja periksa ergonomis, disertai reclining head, pemeriksaan
ginekologis
Wastafel untuk hand rubbing
Ada perawat pendukung pemeriksaan
Rekomendasi peralatan pemeriksaan

Alat pembesar : loup, kaca pembesar, dermatoskop

Lampu terang terfokus : flash light, penlight
Kaca slide untuk diaskopi : membedakan lesi vaskuler
Alkohol, kassa, tissue
Sarung tangan: kondisi infeksius, mukosa area vulva dan genital, saat
melakukan tindakan medik
Penggaris
Skalpel no 11 dan 15
Kamera dokumentasi
Lampu wood UVA 365 nm : pada kasus pigmentasi
Teknik pemeriksaan fisik
Konsisten: harus memeriksa area badan lain supaya tidak terlewat
Amati pasien dari jauh: asimetri, obesitas, pucat, fatigue, jaundice
Amati pasien secara sistematik: dari kepala sampe ujung jari, buka
pakaian per bagian. Gerakkan pasien: duduk ke berbaring, miring dll.
Sinari area yg diperiksa dari berbagai arah untuk pandangan terbaik
Palpasi/Raba lesi kulit: lunak, kenyal, keras, lunak atau berisi cairan.
Bila perlu regangkan kulit
Dokumentasikan hasil pemeriksaan: tipe ukk, lokasi, menggunakan body
map
Fotografi
Pemeriksaan fisik

KESAN UMUM pasien: sehat atau sakit. Obesitas, kurus, normal. Warna kulit:
pigmentasi, pucat, karotenemia, jaundice. Suhu kulit: dingin, hangat, lembab
berkeringat. Karakter permukaan kulit: xerosis, berminyak, hipo atau
hyperhidrosis, tekstur. Derajat penuaan: lentigines, purpura dan kerutan.
Jelaskan DESKRIPSI UKK: lokalisata, berkelompok (grouped), regional,
generalisata, universal, simetris, sun exposed, flexural, extensor, acral,
intertriginosa, dermatomal, folikular
LESI PRIMER : TYPE: papul, plak, bula. WARNA : eritematosa, warna kulit,
hipopigmentasi, hiperpigmentasi, depigmentasi . BENTUK: arcuate, anular,
linear
PALPASI : superficial: skuama, kasar, halus, deep: keras, kenyal, mobile
Pemeriksaan fisik menyokong: vital sign, pemeriksaan abdomen, splenomegaly
hepatomegaly, denyut nadi, pemeriksaan limfonodi
Clinical sign / tanda klinis

Darier sign : pada kasus mastositosis: pada ukk macula

dan papula coklat apabila digaruk perlahan dengan ujung
tumpul pena akan muncul wheal/urtika
Auspitz sign: skuama dilepas maka di bawahnya tampak
titik perdarahan : boleh dicurigai psoriasis
Fenomena nikolsky : epidermis dilepaskan dari dermis ke
arah samping: jari ditekankan lalu digeser akan terjadi
erosi : acantholysis pada pemphigus, staphylococcal
scalded skin syndrome, toxic epidermal necrolysis
Pemeriksaan penunjang
Test klinik
Patch test: diagnosis dermatitis kontak alergika dan identifikasi penyebab
Substansi dicurigai ditempel ke kulit lalu ditutup dengan Finn chamber,
direkatkan dan dibiarkan selama 24-48 jam. Reaksi positif bila ditemukan
vesikel
Test reproduksi penyakit in vivo (Reaksi hipersensitivitas tipe IV)
Photopatch test : kombinasi patch test dan radiasi ultraviolet : menilai
photoalergy
Prick test : menilai reaksi hipersensitivitas tipe I : 1 tets kecil allergen
diteteskan ke kulit lalu digores dengan ujung jarum. Tidak boleh melebihi
papilar dermis (tidak ada perdarahan). Ditunggu 20 menit, diamati
munculnya wheal. Awasi tanda anafilaksis
Test Acetowhite: deteksi kutil genital sub klinis. Kassa dibasahi asam acetat
5% ditempelkan ke lesi dicurigai selama 5-10 menit. Diamati dengan kaca
pembesar, kutil tampak papul berwarna putih
Test laboratorium

Dermatopathology: mikroskop cahaya : nilai letak proses patologi dalam

lapisan kulit, proses patologi yang terjadi dan tipe cell yang terlibat . Teknik
khusus: pengecatan pewarnaan, imunofloresensi
Microbiologic examination
Direct microscopic examination of skin
10% Potassium hidroxide (KOH)
Grams stain
Tzanck smear
Dark-field examination
Scabies mite from burrow
culture
Biopsi kulit

Pengambilan sampel kulit untuk dilihat secara:

histopatologi, immunopathology, PCR, mikroskop electron
Pemilihan sampel lesi harus baik : lesi baru yang mewakili
proses patologi diagnosis dicurigai
Teknik pengambilan sampel: punch biopsy, eksisi.
Indikasi: curiga keganasan, pada semua kasus yg diagnosis
spesifik tidak cukup dengan pemeriksaan klinis dan
laboratoris
Alat yang dibutuhkan untuk pemeriksaan dermatologi dan pengambilan spesimen kulit atau
discar :
1. ruang yang diterangi sinar matahari atau lampu sinar putih
2. kaca pembesar (bila diperlukan)
3. sarung tangan (bila diperlukan)
4. alat pemeriksaan sesitivitas lesi (jarum/kapas kering/bollpoint)
5. alat pemeriksaan laboratorium (sesuai jenis pemeriksaan)
a. gelas obyek
b. gelas penutup
c. bisturi dengan scalpel
d. cotton bud
e. selotip plastik
f. berbagai reagen pemeriksaan
Tabel 1. Deskripsi ketrampilan klinis (anamnesis, pemeriksaan dermatologi, edukasi)

No
1 Anamnesis :
1. mengucapkan salam ke pasien
2. menanyakan identitas (umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan)
3. menanyakan gejala utama yang dirasakan (gatal, nyeri, perih atau panas)
4. menanyakan onset dan letak lesi
5. menanyakan perkembangan penyakit (bentuk lesi, penyebaran lesi dari awal sampai terjadi lesi terakhir)

6. menanyakan riwayat penyakit dahulu atau riwayat penyakit keluarga, faktor pencetus, ATAU kegiatan sehari-hari yang
berhubungan dengan penyakit (untuk mencari kemungkinan faktor risiko maupun etiologi sesuai kasus).
7. menanyakan riwayat pengobatan dan hasil pengobatan yang sudah dilakukan untuk kasus pasien.
Jumlah
2 Pemeriksaan fisik
8. Meminta ijin ke pasien untuk melakukan pemeriksaan fisik
9. Melakukan pemeriksaan dengan sumber sinar yang baik
10. Melakukan inspeksi dan palpasi (memakai handscoen untuk lesi membasah)
11. Menjelaskan hasil pemeriksaan dermatologi dengan benar (lisan atau tertulis) ke dokter penilai: menyebutkan letak,
bentuk dan warna, susunan serta distribusi ujud kelainan kulit (lesi).
Jumlah
3. Edukasi (dilakukan kalau mahasiswa sudah mempunyai bekal tentang berbagai penyakit Kulit dan
Kelamin)
1. Menerangkan jenis penyakit (infeksi, alergi, autoimun atau tumor, dll) dan kemungkinan
penyebab penyakit serta perjalanan penyakit (akut atau kronis, menular/tidak, kambuh-kambuhan/
tidak).
2. Menerangkan faktor risiko yang harus dihindari/ dicegah, atau saran yang harus dilakukan untuk
memperbaiki penyakit
3. Menerangkan cara pengobatan (aplikasi obat) dan waktu kontrol
Jumlah
Jumlah total
 Tabel 2. Pemeriksaan Anestesi, Pembesaran Saraf Dan Fungsi Motoris untuk Pasien Lepra

Jenis Pemeriksaan Cara Pemeriksaan

Pemeriksaan anestesi Mata pasien tertutup/terpejam.
Pemeriksaan dikerjakan pada lesi dan kulit normal sekitar lesi.
Raba: meggunakan ujung kapas yang dikecilkan,
Nyeri: dengan menusukkan ujung jarum,
Suhu: dengan menyentuhkan ujung 2 tabung reaksi yang sudah diisi air dengan suhu 200C dan 400C
(beda antara 2 tabung sekitar 200C)

Pembesaran saraf Rabalah n. Aurikularis major pada persilangannya dengan m. Sternomastoideus,

n. Ulnaris pada siku (sulcus n. Ulnaris ossis radii),
n. Peroneus lateralis pada fossa poplitea bagian lateral,
n. Tibialis posterior pada waktu menyusuri sebelah inferior-posterior malleolus medialis.

Fungsi motoris Pemeriksaan dikerjakan terhadap fungsi motoris jari tangan (menjepit kertas dengan ibu jari dan
telunjuk, atau antara berbagai jari), telapak tangan (menahan tangan pemeriksa),
Jari kaki (menginjak kertas dengan ibu jari kaki kertas ditarik pemeriksa), telapak kaki (menahan
tangan pemeriksa).
N. Auricularis magnus
N. Facialis
N. Ulnaris
N. Ulnaris
N. medianus
Pemeriksaan Sensoris N.ulnaris dan N. medianus
Fungsi N. Radialis
Pemeriksaan N. Perineus communis
Pemeriksaan N. Tibialis posterior
LAMPIRAN

REKAM MEDIS
PASIEN BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

Nama Mahasiswa : ____________________ ________ NIM : ___________________________

Nama Pasien : ________________________________ No RM : __________________________

Umur : _19 th___________________ Jenis Kelamin : L/P
Alamat : Baturaden, Gamping_______________ Pendidikan/pekerjaan : _mahasiswa______

ANAMNESA
Keluhan Utama : gatal di kulit selangkangan
Riwayat penyakit sekarang: 2 minggu yang lalu, pasien mengeluh gatal di selnagkangan terutama kalau
berkeringat. Timbul bercak kemerahan, makin lama makin luas dan bersisik. Kalau kena air, perih.

Riwayat penyakit dahulu : belum pernah

Riwayat keluarga : tidak ada keluhan serupa
Riwayat sosial/pekerjaan : mahasiswa, dengan hobby main volley
Riwayat Terapi : salep 88, keluhan tidak membaik.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesan umum : .............................................................................................
Tanda vital : ..............................................................................................
Pemeriksaan dermatologi (beri tanda lokasi lesi pada Gambar berikut dan jelaskan hasil diskripsi lesi).

Kulit bagian selangkangan kanan & kiri :

Patch eritem, polisiklik, batas tegas, dengan
skuamasi putih kecil, dan central healing.

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
a. Jenis pemeriksaan :
b. Hasil pemeriksaan :

DIAGNOSIS DAN DIFERENSIAL DIAGNOSIS (minimal 2 diagnosis).