4 SymCARD 2014

th

Up Date on
Acute Coronary Syndrome
Management
Dr . Muhammad Fadil, SpJP
 Pendahuluan
Sindrom Koroner Akut (SKA) Meningkatkan angka perawatan
dan Kematian di seluruh dunia
Saat ini Penanganan SKA sudah mengalami banyak kemajuan
dibanding 2 dekade terakhir

Marso SP, et al. Comparison of Myocardial Reperfusion in Patients Undergoing Percutaneous

Coronary Intervention in ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction With Versus Without
Diabetes Mellitus. Am J Cardiol 2007;100: 206-210
4 thSymCARD 2014 2
 Klasifikasi SKA

ESC Guidelines for the management of Acute Coronary Syndrome in patients without
persistent ST Elevation.2011
 Nyeri Dada Khas Infark

Nyeri dada Angina Saat Istirahat (>20 Menit)

Nyeri dada angina Pertama Kali (de Nuvo) dengan
tingkatan CCS III
Cresendo Angina
Angina Paska Infark
4 thSymCARD 2014
 Elektrokardiografi

The most important

Serial EKG is routinely
Classify ACS
Determine severity and prognosis

4 thSymCARD 2014
 Elevasi Segmen ST pada J Point pada 2 lead yg berhubungan
0.25 mV Pada laki-laki dibawah 40th
STEMI 0.2 mV pada laki-laki diatas 40th, or 0.15 mV pada wanita di
lead V2V3 dan/atau 0.1 mV pada lead lainnya

Depresi Segmen ST horizontal/downsloping baru 0.1 mV pada 2 lead

NSTEMI/UAP yg berhubungan
T Inverted 0.1 mV

ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting
with ST-segment elevation. 2011.
4 thSymCARD 2014
 Marka Jantung

Pada pasien dg SKA Peningkatan

enzinm Troponin terjadi 4 jam
setelah onset gejala
Troponin dapat bertahan selama 2
minggu didalam darah
Pemeriksaan serial harus dilakukan
dlm 6-12 jam jika pemeriksaan
pertama negatifPemeriksaan
CKMB atau Troponin T sangat
bermanfaat utk mendiagnosis SKA

ESC Guidelines for the management of Acute Coronary Syndrome in patients without
persistent ST Elevation.2012
Angiography Coroner

4 thSymCARD 2014
Bagaimana Penanganan SKA?

4 thSymCARD 2014
Tindakan Umum & Langkah Awal
Tirah Baring (Kelas 1C)

2 Oksigen utk pasien dg Saturasi<95% atau distres nafas(I-C)

Suplemen Oksigen diberikan utk semua SKA dlm 6 jam pertama tanpa mempertimbangkan
Saturasi (IIa-C)

4 Aspirin tanpa salut 160-320 mg pd semua ps yg toleran thdp Aspirin (I-C)

5 Clopidogrel dosis awal 300 mg, dilanjutkan 75 mg/hari(I-C)

5 Suplemen Oksigen diberikan utk semua SKA dlm 6 jam pertama tanpa mempertimbangkan Saturasi (IIa-C)

Anti Iskemik: NTG spray/tab (I-C), Morfin sulfat 1-5 mg IV dpt diulang setiap 10-30 menit (IIa-B)
5
4 thSymCARD 2014
10

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
 Persangkaan SKA

Non Kardiak Angina Stabil (Kronik) Kemungkinan Definitif SKA

SKA

EKG: Normal atau Tanpa Elevasi segmen ST Elevasi segemen ST (STEMI)

atau LBBB Baru
nondiagnostik
Marka Jantung awal:
Normal Perubahan ST dan/atau
Gelombang T
Observasi 12 jam setelah Angina berlanjut
awitan Angina Marka Jantung Positif
Hemodinamik abnormal
Angina tdk berulang Angina berulang,atau
EKG:tdk berubah EKG: perubahan ST
Marka jantung:Normal dan/atau gelombang T Definitif SKA Evaluasi terapi reperfusi
Marka Jantung : positif

NEGATIF POSITIF
Diagnostik: Bukan SKA atau Diagnosis: Definitif atau sangat Terapi NSTEMI
Resiko rendah SKA mungkin SKA

Pemantauan rawat Jalan

4 thSymCARD 2014
Algoritma evaluasi dan tatalaksana SKA
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
 Terapi Reperfusi pada STEMI

4 thSymCARD 2014
*Patients with cardiogenic shock or severe heart failure initially seen at a nonPCI-capable hospital should be transferred for cardiac catheterization and revascularization as soon as possible, irrespective of time
delay from MI onset (Class I, LOE: B). Angiography and revascularization should not be performed within the first 2 to 3 hours after administration of fibrinolytic therapy.
DIDO = door-in-door-out
Jika Waktu yang dibutuhkan untuk
mecapai RS dg Fasilitas PCI > 2jam
Lakukan Fibrinolitik Di RS anda !

4 thSymCARD 2014
 Kontra Indikasi Fibrinolitik
Kontraindikasi Absolut Kontraindikasi Relatif
Stroke hemoragik atau stroke yg Transient Ischaemic Attact(TIA) dlm 6
penyebabnya blm diketahui dg awitan bulan terakhir
kapanpun
Stroke iskemik 6 bulan terakhir Pemakaian antikoagulan oral
Kerusakan sistem syaraf sentral dan Kehamilan atau dalam 1 minggu post-
neoplasma partum
Trauma operasi/trauma kepala yg berat Resusitasi traumatik
dalam 3 minggu terakhir
Penyakit perdarahan Hipertensi refrakter (TDS >180 mmHg)
Diseksi aorta Penyakit hati lanjut
Infeksi endokartis
Ultus peptikum yang aktif

4 thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
Regimen Fibrinolitik untuk Infark Miokard Akut
Agen Dosis Awal Ko Terapi Kontraindikasi spesifik
Antitrombotik
Streptokinase (Sk) 1,5 juta U dalam 100 ml Heparin iv selama 24-48 Sebelum SK atau
dextrose 5% atau dlm jam Anistreptase
larutan salin 0,9% dlm
30-60 menit
Alteplase (tPA) Bolus 15mg IV Heparin IV selama 24-48
0,75 mg/kg selama 30 jam
menit, kemudian 0,5
mg/kg selama 60 mrnit
Dosis total tidak lebih
dari 100 mg

4 thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
 Terapi NSTEMI

Anti Penyekat Beta (Beta Blocker) (Kelas I-B)

Iskemik
Nitrat (Kelas I-C)

Calcium Channel Blocker (CCB) (Kelas I-B)

4 thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
 Terapi NSTEMI

Anti Aspirin : dosis loading 150-300 mg, dosis

pemeliharaan 75-100 mg
Platelet
Ticagrelor: dosis loading 180 mg,dosis pemeliharaan
2x90 mg
Clopidogrel: Dosis loading 300 mg, dosis
pemeliharaan 75 mg/hari

4 thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
 Terapi NSTEMI

Anti Aspirin : dosis loading 150-300 mg, dosis

pemeliharaan 75-100 mg
Platelet
Ticagrelor: dosis loading 180 mg,dosis pemeliharaan
2x90 mg
Clopidogrel: Dosis loading 300 mg, dosis
pemeliharaan 75 mg/hari

4 thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
 Terapi NSTEMI

Ace Captopril : 2-3 x 6,25-50 mg

Inhibitor
(Mengurangi
remodelling,me
Ramipril : 2,5-10 mg/hari dalam 1 atau 2 dosis
nurunkan angka
kematian pasca-
infark) Lisinopril: 2,5-20 mg/hari dalam 1 dosis

4 thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
 Terapi NSTEMI

Harus diberikan pada setiap pasien SKA (tanpa

Statin kontraindikasi)Anti inflamasi dan stabilisasi Plak (Kelas I-A)

Terapi statin dosis tinggi hendaknya dimulai sblm pasien

keluar RS, target LDL<100 mg/dL (Kelas I-A)

4 thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
 Terapi NSTEMI

Anti Fundaparinuks : 2,5 mg subkutan (Kelas I-A)

Koagulan
(HARUS Enoksaparin : 1 mg/kg,dua kali sehari (Kelas I-B)
DITAMBAHKAN
pd terapi
Antiplatelet
Secepat UFH :Bolus i.v 60 u/g,dosis mak 4000 U, Infus i.v 12 U/kg selama 24-48 jam
Mungkin) dg dosis maksimal 1000 U/jam, Target aPTT 1,5 2x Kontrol (Kelas I-C)

4 thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
 Terapi Reperfusi pada NSTEMI
Rekomendasi Kelas rekomendasi Level
Urgent PCI (<2 jam) Angiography segera I C
dilakukan (<2 jam) pd
pasien dengan:
Angina refrakter
Gagal Jantung
Aritmia ventrikel yg
mengancam
Hemodinamik tdk stabil
Pada pasien dengan Skor I A
Early Invasive GRACE > 140 atau dengan
(<24 jam) paling tidak 1 kriteria
resiko tinggi
Invasive Strategy 1 kriteria resiko tinggi I A
Gejala rekuren
(72 jam setelah
presentasi)
4 thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
Grace Score

4 thSymCARD 2014
 SKA
Anti Platelet Anti Koagulan

Mencegah Trombosis Resiko

Lebih Lanjut Perdarahan

Prognosis Baik Prognosis Buruk

4 thSymCARD 2014
Hubungan Perdarahan dengan Angka Kematian

4 thSymCARD 2014
20,078 Patients

12,092 Patients

4 thSymCARD 2014
Fondaparinux Significantly Reduced Mortality vs. Enoxaparin
up to Day 30
0.04

Enoxaparin
0.03
Cumulative Hazard

Fondaparinux
0.02

0.01
HR: 0.83
95% CI: 0.71-0.97
p=0.02
0.0

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
Days
4 thSymCARD 2014
1. ArixtraTM PI BPOM GDS04/IPI04 (23 January 2007).
1. Salim Yusuf, et al. Comparison of Fondaparinux and Enoxaprine in Acute Coronary Syndrome.
The fifth organization to assess strategies in Acute Ischemic Syndrome investigator. N Egl J Med 2006:354:1446-76.
 Fondaparinux Reduced the Rate of the Composite of Death, MI or
Stroke up to 6 Months

0.14

0.12 Enoxaparin

Cumulative Hazard 0.10 Fondaparinux

0.08

0.06

0.04
HR: 0.89
0.02 95% CI: 0.82-0.97
p=0.007
0.0
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Days
1. ArixtraTM PI BPOM GDS04/IPI04 (23 January 2007).
1. Salim Yusuf, et al. Comparison of Fondaparinux and Enoxaprine in Acute Coronary Syndrome.
The fifth organization to assess strategies in Acute Ischemic Syndrome investigator. N Egl J Med 2006:354:1446-76.
Fondaparinux Patients Experienced Half the Rate of Major Bleeding Than
Enoxaparin Patients at Day 9 (Primary Safety)

0.04 Enoxaparin
HR: 0.52
95% CI: 0.44-0.61 p<0.001
0.03
Cumulative Hazard

0.02

Fondaparinux
0.01

0.0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Days
4 thSymCARD 2014
1. ArixtraTM PI BPOM GDS04/IPI04 (23 January 2007).
1. Salim Yusuf, et al. Comparison of Fondaparinux and Enoxaprine in Acute Coronary Syndrome.
The fifth organization to assess strategies in Acute Ischemic Syndrome investigator. N Egl J Med 2006:354:1446-76.
 Kesimpulan
SKA merupakan merupakan penyebab utama kematian mendadak di dunia
Diagnosis dan tatalaksana meliputi, Pemberian antiplatelet, anti iskemik,
antikoagulan, statin dan Ace inhibitor, Terapi Revaskularisasi (PCI atau
Fibrinolitik) untuk STEMI
Perdarahan Merupakan resiko yg mungkin tjd selama terapi SKA
Fundaparinuk Secara keseluruhan memiliki profil keamanan berbanding
risiko yg paling baik (Kelas I-A)

4 thSymCARD 2014
Terimakasih

4 thSymCARD 2014