Nama : Tn.

I
Usia : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tarogong Kidul
Agama : Islam
Status Marital : Sudah menikah
Suku bangsa : Sunda
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : PNS
Masuk RS : 14 Juli 2017
Tgl Pemeriksaan : 21 Juli 2017
Informasi di dapat : dari pasien
Keluhan Utama
Mengamuk

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan mengamuk ketika
sedang berada di rumah 1 bulan SMRS. Selain itu pasien
juga berteriak-teriak, banyak bicara, marah-marah ke semua
orang. Keluhan tersebut muncul tiba - tiba, biasanya ketika
pasien banyak pikiran dan lelah.
Selain itu, pasien juga merasa ada yang mendengar
suara suara seperti ada yang mengatakan untuk mengambil
batu dan memecahkan kaca, juga menyakiti orang lain.
Pasien tidak bisa mengendalikan diri sendiri. Pasien
menyangkal mencium bau bau, mengecap yang aneh
aneh dan merasa ada yang meraba.
 Pasien mengatakan pasien sulit untuk tidur sejak 3 hari
SMRS. Pasien menyangkal memiliki keluhan telinga berdenging,
mual muntah, sesak napas, sulit menelan, nafsu makan
menurun, berat badan menurun, sering BAK. Pasien mengaku
tidak sulit konsentrasi dan masih dapat melakukan aktivitas
sehari hari dengan normal seperti mengajar sekolah.
Pasien menyangkal memiliki rasa takut untuk berbicara di
depan umum, merasa takut dikeramaian, atau memiliki rasa takut
terhadap sesuatu hal. Pasien menyangkal ada yang memata-matai,
perasaan bersalah terus- menerus, pikiran nya kosong, pikirannya
dapat terbaca orang lain, memiliki pikiran untuk bunuh diri
disangkal pasien.
Pasien menyangkal memiliki riwayat konsumsi alkohol,
obat obatan terlarang dan merokok.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku didiagnosis memiliki riwayat gangguan emosi (bipolar tipe manik)
sejak tahun 2012, biasanya jarang kambuh dan terkadang kambuh ketika merasa lelah
dan stres. Keluhan yang muncul berupa selalu marah - marah, banyak bicara,
linglung dan sulit tidur. Pasien juga terkadang suka merasa sedih tetapi pasien selalu
mengabaikan perasaan tersbut atau tidak terlalu dipikirkan. Keluhan tersebut sudah
diobati, pasien mengaku sudah rutin kontrol dan minum obat setiap hari, pasien juga
mengaku sudah 2 kali dirawat di RS karena keluhannya asien mengaku dulu sering
mendengar suara-suara yang berbisik dan menyuruh dirinya untuk melakukan
beberapa hal seperti mengambil batu dan melemparkannya dan menyakiti orang lain.
keluhan telah diobati. Pasien mengaku telah di rawat di RSJ Cisarua dan keluhanya
hilang.
Pasien memiliki riwayat gastritis.

Riwayat memiliki penyakit kronis lainnya disangkal

Riwayat keluarga :
- Ayah pasien sudah meninggal, ibu masih hidup.
- Pasien merupakan anak ke-1 dari 4 bersaudara
- Pasien sudah menikah dan memiliki 3 orang anak
- Terdapat riwayat keluarga dengan gangguan psikis (adik).
- Saat ini pasien tinggal bersama keluarganya.
Kelahiran dan masa bayi
Tidak diketahui.
Masa kanak-kanak awal
Pasien mendapatkan perlakuan kasa dari orang tua (ayah) untuk belajar.
Masa remaja
Tidak diketahui.
Masa dewasa
Pasien tinggal dirumah bersama istri dan anak-anaknya. Pasien jarang
meminum obat secara teratur
 KU : Baik
Kesadaran : compos mentis
TTV : tidak dilakukan
Status gizi : baik
Status interna : tidak dilkukan.
 Roman Muka : Biasa
KU/ Kesadaran : Baik / Compos Mentis
Kontak / Rapport : Adekuat
Orientasi
Waktu : Baik
Tempat : Baik
Orang : Baik
Perhatian : Hipervigility
Mood : Euforia
Afek : Appropiate
 Memory
Recent : Baik
Recent Past : Baik
Remote : Baik
Immediate&Recall : Baik
Persepsi : Ilusi (-) , Halusinasi auditori(-), halusinasi Visual (-),
halusinasi taktil (-), halusinasi olfaktori (-), halusinasi gustatori (-)
Pikiran
Bentuk : realistik
Jalan : relevan
Isi : delusion of grandeur (-), delusion of presecution (-),
delusion of reference (-), delusion of self occusation (-) thought
broadcasting (-), thought insertion (-), thought withdrawal (-)
Wawasan Penyakit : Grade 1
Tingkah Laku : normal
Bicara : logore, volume normal, kecepatan normal, artikulasi
jelas, vokabulari spontan.
Dekorum
Kebersihan : Baik
Sopan santun : Baik
Kooperatif : Baik
 Axis I : F31.1 gangguan afektif bipolar, episode kini
manik
DDx : F25.0 Gangguan skizoafektif tipe manik
F31.0 Gangguan afektif bipolar, episode kini
hipomanik
Axis II : F60.3 Gangguan kepribadian emosi tidak stabil
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Primary support group: bertengkar dengan istri
Axis V : GAF 70-61 gejala sementara dan dapat diatasi,
disabilitas sedang dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.
Terapi
Farmakoterapi :

Risperidone 3 x 2 mg

Abilify 1 x 10mg (0-0-1)

Lithium 3 x 200 mg

Psikoterapi :

CBT

Terapi supportif
 Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia
Terima Kasih