CASE

PRESENTATION
KEPANITERAAN PENYAKIT DALAM

{ 24 juli 2017 30 September 2017

RS TEBET
 Identitas Pasien

Nama : Ny. Sri Rahayu

Umur : 87 tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Masjid II kp melayu jaksel
Agama : Islam
Suku / bangsa : jawa
 KELUHAN UTAMA

Sesak sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

10 hari yang lalu, pasien mengeluh demam

yang terasa naik turun. Pasien juga mengeluh
pusing, namun pasien belum meminum obat
untuk mengurangi keluhan.

9 hari yang lalu, pasien berobat ke klinik dan

dikatakan bahwa pasien mengalami gejala
thypoid dan diberikan obat. Pasien mengeluh
keringat malam.
4 hari yang lalu, keluhan pasien masih sama.
Pasien mengeluh demam dan juga mual.
Pasien juga mengeluh sesak napas dan nyeri
pada dada kiri saat menarik napas panjang.
Pasien berobat ke puskesmas dan dikatakan
bahwa pasien mengalami iritasi lambung.
Pasien diberi obat lambung dari puskesmas
untuk mengurangi keluhan.
2 hari kemudian setelah berobat di
puskesmas, pasien datang ke IGD RS Tebet.
Sesak dirasakan makin berat dan terasa nyeri
saat menarik napas
 Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Penyakit Prostat
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Wasir
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) DM tipe II
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Alergi
(-) Asma Bronkiale (-) Sifilis (-) Tumor
(-) Campak (-) Gonore (-) Penyakit Pembuluh
(-) Influenza (-) Hipertensi (-) Perdarahan Otak
(-) Tonsilitis (-) Ulkus Ventrikuli (-) CVD-SNH
(-) Khorea (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Demam Rematik Akut (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Pneumonia (-) Batu Empedu (-) Operasi
(-) Pleuritis (-) Batu Ginjal (-) Kecelakaan
(-) Tuberkulosis
 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat ASMA (+) Kakak dan adik pasien

Riwayat Kehidupan Pribadi

Merokok
Alkohol disangkal

Makan teratur

Pasien berolahraga dengan jalan

pagi
 28/07/17 29/07/17 02/08/17 06/08/17

- Keringat
- Demam malam +
disertai - Sesak
mual nafas dan
- Datang ke
- Demam - OS berobat nyeri
IGD RS
- Pusing ke klinik, dada kiri
Tebet
didiagnosa saat
demam menarik
tifoid napas
panjang
 Anamnesis Sistem
Leher
(-) Bisul (-) Rambut (alopekia) (-) Keringat
(-) Benjolan
(-) Ikterus (-) Sianosis (-) Ptechie
(-) Nyeri
Kepala Tenggorokan
(-) Trauma (-) Sakit kepala (-) Sakit menelan
Mulut
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus (-) Perubahan suara
(-) Gusi berdarah
Mata (-) Batuk kering
(-) Bibir kering
(-) Nyeri (-) Radang
Dada: Jantung/Paru
(-) Sekret (-) Ggn penglihatan
(+) Nyeri dada (-) Ortopnoe
(-) Ikterus (-) Ketajaman
penglihatan (-) Berdebar-debar (+) Sesak napas
Telinga
(-) Serangan asma (-) Batuk darah
(-) Nyeri (-) Tinitus
Abdomen: Lambung/Usus
(-) Sekret (-) Ggn pendengaran
(-) Rasa kembung (begah)
(-) Kehilangan pendengaran
(-) Nyeri perut
Hidung
(+) Mual (-) Perut membesar
(-) Trauma (-) Ggn penciuman
(-) Muntah (-) Wasir
(-) Nyeri (-) Epistaksis
(-) Muntah darah (-) Mencret
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Sukar menelan (-) Tinja darah (hitam)
(-) Gejala penyumbatan
(-) Tinja warna dempul (-) Benjolan
 Anamnesis Sistem
Saluran kemih Saraf dan otot
(-) Disuria (-) Kencing manis (-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Stranguri (-) Kolik (-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Poliuria (-) Oliguria (-) Otot lemah (-) Hemiparese dextra
(-) Polakisuria (-) Anuria (-) Tidak sadar (-) Pingsan
(-) Hematuria (-) Retensi urine (-) Kejang (-) Kedutan (tic)
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes (-) Afasia (-) Vertigo
(-) Peny. Prostat (-) Amnesia (-) Disartria
(-) Ngompol (tdk disadari) Ekstremitas
(-) Nanah (-) Bengkak
(-) Nyeri sendi
Katamenia
(-) Deformitas
(-) Leukore (-) Perdarahan
(-) Tremor
(-) Sekret (-) Luka
(-) Sianosis (-) nanah
Haid (-) Gatal
(-) Haid terakhir pasien lupa (-) Jumlah dan lamanya
(-) Nyeri
(-) Gangguan Haid (-) Pasca Menopause
(-) Menopause 30 tahun lalu (-) Menarche
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 15
Tanda Vital
- TD : 110/80 mmHg
- Suhu : 36,8 C
- Nadi : 80x/ menit, reguler
- Pernapasan : 21x/ menit, reguler
- BB : 40kg
- TB : 153cm
BBI : (153cm 100) x 90% = 47.7kg
BMI : 40/(1,53) = 17.08 (berat badan kurang)
Kalori BBI x 25 kkal-umur-aktivitas+ BB=
40 x 25 -20 %-10%+30%=1000kkal
 Aspek kejiwaan:
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : serasi

Proses pikir : wajar

Kulit : sawo matang
Kepala : normocephali
Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), ukuran
pupil (3mm/3mm)
Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-)
Telinga : normotia, sekret (-/-)
Mulut : mukosa bibir kering (-), sianosis (-), lidah tremor (-),
faring hiperemis (-), palatum bercak putih (-), tonsil T1-T1, gigi
geligi lengkap
Leher : pembesaran kelenjar tiroid, bruit (-)
Thorax (depan)
Paru-paru
I Pergerakan dinding dada kiri tertinggal
P Vokal fremitus teraba menghilang di kiri
P Batas paru hati garis midclavicula IC 5 dextra sonor - pekak,
batas paru lambung IC 8 garis axilaris anterior sinistra sonor -
timpani
A BND vesikuler, melemah pada paru kiri, wheeezing (-), rales (-)

Thorax (belakang)
I Tidak ada perubahan warna kulit.
Pergerakan dinding dada kiri tertinggal
P Vokal fremitus teraba menghilang di kiri
P pekak pada paru bagian atas
Batas paru kanan berada di thorakal 10,
Batas paru kiri berada di thorakal 4
A BND vesikuler, melemah pada paru kiri, wheeezing (-), rales (-)
Jantung

I Ictus cordis terlihat pada IC 5 garis

midclavicula sinistra
P Ictus cordis teraba pada IC 5 garis midclavicula
sinistra
P Batas jantung kanan IC 4 sternal dextra
Batas jantung kiri IC 5 midklavikula sinistra
A A2>A1, P2>P1, M1>M2, T1>T2, gallop (-)
Abdomen
I Perut mendatar (+), supel, sikatrik (-), selulit (-),
striae (-), pelebaran pembuluh darah (-)
A Bising usus (+) 4x/menit
P Timpani, nyeri ketok (-), pekak sisi & pekak alih (-)
P Defense muscular (-), nyeri tekan epigastrium (-)
nyeri tekan suprapubik (-)

Hepar tidak teraba membesar

Limpa tidak teraba membesar
Nyeri ketok CVA disangkal

Ekstremitas
- Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),
sianosis (-/-), turgor baik, tremor (-)
- Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),
sianosis (-/-), turgor baik
Diagnosa

1. Efusi pleura susp TB Paru

Rencana Pemeriksaan
 Foto thorax
Pemeriksaan DPL, GDS, Kimia klinik
Mantoux test
BTA 1,2,3; kultur sputum
{ Hasil laboratorium
Hematologi 06/08/17 09/08/17 Nilai Normal
Hb 15,7 15.0 12 16 g/dL
Eritrosit 5,79 5.49 4,4-5,9 juta/uL
Leukosit 10,30 8.02 3800-11000/mm3
Basofil 1 1 0-1%
Eosinofil 1 1 2-4%
Batang 1 0 3-6%
Segmen 72 71 50-70%
Limfosit 18 21 25-40%
Monosit 8 6 2-8%
Hematokrit 46,0 44.1 40-52%
Trombosit 427 499 150-440 ribu/mm3
MCV 79,4 80,3 80-100/fL
MCH 27,1 27,3 25-34/pg
MCHC 34,1 34,0 32-36/dL
LED 60 80 0-10 mm/jam
Koagulasi 09/08/17 Nilai Normal

Protrombin Time/INR : 10,8-14,4 detik

Protrombin Time 14,00 10,8-14,4 detik
INR 1,14
Protrombin Time Control 14,70
APTT : 25-35 detik
APTT 26,90 25-35 detik
APTT Control 31,50
TROMBIN TIME (TT) : 15-20 detik
Trombin Time 42,00 15-20 detik
Trombin Time Control 18,50
FIBRINOGEN : 200-400 mg/dL
Fibrinogen 740,7 200-400 mg/dL
Fibrinogen Contol 304,7
Kimia Klinik 06/08/17 09/08/17 Nilai normal
GDS 103 <200
GTT I 73 <126 mg/dL
GTT II 140 < 200 mg/dL
GTT III 126 <150 mg/dL
HBA1C 5,90 4,4-6,4 %
SGOT 19 <37
SGPT 23 <41
Kolesterol Total 208,57 <200 mg/dL
Trigliserida 99,20 60-150 mg/dL
HDL 39,50 >45 mg/dL
LDL 149,25 <100 mg/dL
Natrium 136 135-145
Kalium 4,31 3,5-5,5
BUN 24,02 6-24
Protein Total 6,25 6,20-8,00 g/dL
Albumin 3,78 3,80-5,40 g/dL
Globulin 2,47 2,40-2,60 g/dL
Klorida 105,3 97-110
BTA 07/08/17 08/08/17 09/08/17
BTA 1 Negatif
BTA 2 Negatif
BTA 3 Negatif
 Urine 09-08-2017 Nilai Normal
pH 6,0 4,5-8,0
Berat Jenis 1,025 1,005-1,025
Protein Negatif Negatif
Reduksi Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen 0,2 <0,2 UE
Leukosit / LPB 1-2

Eritrosit / LPB 0-1

Silinder 0
Epitel 1-2
Bakteri Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Trichomonas Negatif Negatif
Jamur Negatif Negatif
06-08-17

Jantung : batas sulit dinilai,

batas jantung kiri tertutup
bayangan opaq
Paru : corakan
bronchovascular tak
meningkat, parenchym baik,
kedua hilus tak prominent
Sinus costophrenicus dan
diafragma kanan baik, kiri
berselubung, soft tissue dan
tulang-tulang baik

Kesan : pleural effusion sinistra

Pulmo : baik
Pengobatan 06-08-17

IVFD : NaCl 0,9% II

MM/
PCT 4x1 tab
Diet : 2000 kkal, tinggi
Farmadol k/p >38,7C
serat,
OBH syr 3x1 C

Flumucyl EFF 2x600 tab

 -08-17 Kesan:

Jantung : Batas kiri

sulit dinilai
Paru : Masih tampak
efusi pleura separuh
distal kiri
Pengobatan 08-08-17

IVFD : NaCl 0,9% II MM/

PCT 4x1 tab
Diet : 2000 kkal, tinggi Farmadol k/p >38,7C
serat, tidak pedas + OBH syr 3x1 C
entramix 3x250cc, Flumucyl EFF 2x600 tab
TERIMA KASIH