MORNING REPORT

Identitas Pasien

Nama : Tn. Boang

Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani
Tanggal MRS : 06/07/2017
Primary Survey
Subjektif :
Pasien tidak sadar
Primary Survey

Objektif :
A: Paten, O2 masker 7 lpm
B: 25x /mnt simetris +/+ retraksi -/- ves +/+ wh -/- rh -/-
C: TD 136/73 HR 96x/menit
D: GCS 1-2-4, Pupil bulat, anisokor, 4/3 mm, RC +/+
E: terdapat laserasi regio occipital
Initial Assesment

COB
Initial Planning

Inf. pz 1500 cc/24 jam Lab DL

Inj. Ceftriaxon 2x1 gr Foto Thorax
Inj ranitidin 2x1 amp
Inj Kalnex 3x500
Inj kutoin 3x100 gr
Manitol loading 200cc pukul
12.00
Foto Klinis
Pemeriksaan Penunjang (semua lab)
PRE-OP (29/09/2017)

HB 13,7

LEUKOSIT 31,6

HEMATOKRIT 39,6

TROMBOSIT 206
Secondary Survey

Subjektif :
Pasien tidak sadar. Pasien post KLL sekitar pukul 08.30 pagi Hari Jumat.
Setelah KLL pasien langsung tidak sadar. Pasien sebelumnya dibawa ke
Rumah Sakit Blambangan, Banyuwangi. Menurut keluarga pasien
sempat muntah. Kemudian pasien dirujuk ke RSD dr Soebandi pukul
16.30 wib.
Secondary Survey

A : alergi (-)
M : rujukan dari Rumah Sakit Blambangan
P :-
L : tidak diketahui
E : pasien post KLL
Secondary Survey
Status generalis
Keadaan umum : lemah Thoraks :
Kesadaran : semi coma, GCS 1-2-4 Cor = S1 S2 tunggal, e/g/m = -/-/-
Vital sign : Pulmo : sim +, ret (-), ves +/+, rh -/-, wh -/-
TD : 136/73 mmHg Abd : flat, , BU (+), timpani, soepel
Nadi : 96 x/menit, regular Ext : edema (-), akral hangat (-)
RR : 25 x/menit
Suhu Aksila: 36,5o C
Kepala/Leher : anemis (-), iketerik (-),
syanosis (-), dyspnea (-).
Secondary Survey

Status neurologis
N II dan III : 4mm/3mm anisokor, RC +/+
Motorik : sde
Sensorik : sde
Otonom : BAK (+) via DC, BAB (-)
Secondary Survey Scalp : hematom
pada regio temporal
dextra.
Didapatkan lesi
bikonveks di regio
temporal dextra
mengesankan suatu
EDH
Korteks nomal
Parenkim ICH
hiperdens regio
temporal sinistra
Mid line shift tidak
bergeser
Asessment

COB + EDH temporal dextra + ICH temporal sinistra

PLANNING
TREPANASI + EVALUASI EDH DAN
Inj antrain 3 x 1 gr
ICH + DEKOMPRESI
Inj kutoin 3 x 1 amp
HECTING + DEBRIDEMENT
Inj asam tranexamat 3 x 500 mg
Inf pz 500 cc
Manitol 3x100
Sonde susu 6 x 200
Inj ceftriaxon 2 x 1 gr
Inj ranitidin 2 x 50 mg
Foto Laporan Operasi
 PROSEDUR OPERASI
1. Persiapan operasi: informed consent + AB
profilaksis ceftri 2 gr
2. Posisi pasien: supine
3. Desinfeksi: povidone iodine, pasang op site
4. Insisi kulit dan pembukaan lapangan operasi:
insisi bifrontal, lapis demi lapis, hep scalp
5. Pendapatan pada explorasi: didapatkan
fraktur impresi frontal, multipel, prolaps
cerebri (+), burrhole 4 lubang, craniektomi
gigli saw, angkat tulang, unnabeling
6. Deskripsi/uraian operasi:
Didapatkan robekan duramater (+), prolaps
cerebri (+), exposed sinus frontal
Dilakukan jahit duramater sekeliling tulang
Dilakukan evakuasi ICH, spooling, rawat
pendarahan
Kerok mukosa sinus frontal, spooling pz
7. Apa yang dikerjakan
Tutup ostium sinus frontal dengan muscle
patch + surgical
Duramater dijahit osatertight dengan graft
periosteum
Pasang SDD + drain, fiksasi
Jahit lapis demi lapis
Penutupan lapangan operasi
Op selesai
8. Komplikasi