TYPHOID FEVER

DEFINISI

Demam tifoid merupakan infeksi

demam sistemik akut yang
disebabkan oleh bakteri patogen
enterik Salmonella typhi dan
Salmonella paratyphi A, B, dan C.
Walaupun patogen kuat, kuman ini
tidak bersifat piogenik, namun bersifat
menekan pembentukan sel
polimorfonuklear dan eosinofil.
Demam tifoid yang di kenal juga
dengan typhoid fever atau typhus
abdominalis
Di sebabkan infeksi bakteri
Salmonella typhii, yang masuk ke
dalam tubuh melalui makanan,
minuman atau bahan-bahan lain
yang dicemari bakteri tersebut.
Penyakit endemis di negara-negara Asia
termasuk Indonesia, Afrika, dan Amerika
Latin.
Banyak dijumpai di negara-negara
berkembang di daerah tropis di mana
penyediaan air bersih, sanitasi lingkungan
dan kebersihan individu kurang baik.
Selama persediaan air bersih belum
memadai, sanitasi lingkungan masih
buruk, serta sosial ekonomi dan tingkat
pendidikan yang masih rendah, maka
insidensi penyakit ini akan tetap tinggi.
ETIOLOGI

Bakteri gram negative, genus

Salmonella iaitu Salmonella typhii
Salmonella berbentuk batang, Gram (-),
anaerob fakultatif, tidak berkapsul dan
hampir selalu motil dengan menggunakan
flagella peritrik, yang menimbulkan dua atau
lebih bentuk antigen H. S.Typhi secara
taksonomi dikena
l sebagai Salmonella enterica, subspesies
enterica. Selain antigen H, ada dua polisakarida
antigen permukaan yang membantu
mengkarakteristikkan S. enterica. Antigen yang
pertama yaitu antigen O somatik yang terlibat
dalam serogrouping (S. typhi termasuk
serogrouping D) dan antigen yang satu lagi
adalah antigen Vi (virulen) kapsular yang
berhubungan dengan resistensi terhadap lisis
yang dimediasi oleh komplemen dan resistensi
terhadap aktivasi komplemen oleh jalur yang
lain.
Ada beberapa cara penyebaran/ transmisi
infeksi S.Typhi, yaitu :

Water born disease karena sanitasi lingkungan

yang buruk, misalnya sumber air berdekatan
dengan MCK (mandi, cuci, kakus).
Kontaminasi makanan (fecal-oral) karena
higiene pribadi yang buruk.
Infeksi transplasental (bakteriemi ibu ke fetus).
Transmisi intrapartum (fecal-oral dari ibu karier)
KARIER ??
adalah orang yang sembuh dari demam
tifoid dan masih terus mengekskresi
Salmonella typhi dalam feces dan urine
selama lebih dari satu tahun. Karier
menahun umumnya berusia lebih dari 50
tahun, lebih sering pada perempuan, dan
sering menderita batu empedu. S. typhi
sering berdiam di batu empedu, bahkan di
bagian dalam batu, dan secara intermiten
mencapai lumen usus dan diekskresikan
ke feces, sehingga mengkontaminasi air
atau makanan.
PATOGENESIS
Penularan terjadi apabila
seseorang makan makanan atau
minuman yang tercemar kuman
S.typhii, di mana kuman tersebut
selanjutnya akan masuk ke
lambung dan di dalam lambung
sebagian kuman akan musnah
oleh asam lambung, dan
sebagian lagi masuk ke lumen
usus halus.
Bakteriemia I ( 1-7 hari)
Melalui makanan dan air yang tercemar Salmonella
typhi (106-109) masuk ke dalam tubuh manusia
melalui esofagus, kuman masuk ke dalam lambung
dan sebagian lagi masuk ke dalam usus halus
di usus halus, kuman mencapai jaringan limfoid
plaque peyeri di ileum terminalis yang
mengalami hipertrofi (di tempat ini sering terjadi
pendarahan dan perforasi)
kuman menembus lamina propria kemudian masuk
ke dalam aliran limfe dan mencapai kelenjar
mesenterial yang mengalami hipertrofi
melalui ductus thoracicus, sebagian kuman masuk
ke dalam aliran darah yang menimbulkan
bakteriemia I
melalui sirkulasi portal dari usus halus masuk
kembali ke dalam hati.
Bakteriemi II (6 hari 6 minggu)

Melalui sirkulasi portal dan usus halus,

sebagian kuman masuk ke dalam hati
kuman ditangkap dan bersarang di bagian
RES : plaque peyeri di ileum terminalis,
hati, lien, bagian lain sistem RES
kemudian masuk kembali ke aliran darah
menimbulkan bakteriemia II dan menyebar ke
seluruh tubuh
PATOLOGI
Kelainan patologik utama terjadi di usus halus, terutama di
ileum bagian distal. Pada minggu pertama penyakit, terjadi
hyperplasia plaque Payeri, disusul minggu kedua terjadi
nekrosis dan dalam minggu ketiga terjadi ulserasi plaque
Payeri dan selanjutnya dalam minggu ke empat terjadi
penyembuhan dengan meninggalkan sikatriks.
Ulkus yang terjadi berbentuk bulat lonjong dengan sumbu
memanjang sejajar sumbu usus. Ulkus dapat
mengakibatkan timbulnya perdarahan bahkan sampai
perforasi dan menimbulkan peritonitis.
Hepar membesar dengan infiltrasi limfosit, sel plasma dan
mononuclear, serta nekrosis fokal.
Sistem RES menunjukkan hyperplasia dan kelenjar-
kelenjar mesentrial dan limpa membesar.
Kelainan patologik dapat pula ditemukan pada ginjal, paru,
jantung, selaput otak, otot, dan tulang.
ANAMNESIS
Typhoid sering di dapatkan pada usia dewasa
muda ( usia10-30 tahun ), terutama pada
masyarakat ekonomi lemah dengan tingkat
pengetahuan tentang kesehatan baik hygiene
maupun sanitasi yang rendah. Tidak didapatkan
perbedaan insidensi antara pria dan wanita.
Pada kasus demam typhoid, keluhan utama yang
dapat menjadi alasan penderita datang ke klinik
(dokter) adalah:
Panas badan
Penurunan kesadaran
BAB berdarah
Nyeri perut yang hebat
Panas badan
Demam tifoid demam lebih dari 7 hari. peningkatan
temperatur tubuh harian secara bertahap dengan pola
seperi anak tangga ( step like ), meningkat pada malam hari
dan menurun sedikit pada pagi hari, hingga dapat mencapai
puncaknya setinggi suhu 40 41 C pada hari kelima atau
akhir minggu pertama.
Adanya peran dari endotoksin dalam patogenesis demam
typhoid, sehingga timbul demam yang lama dan keadaan
toksis pada demam typhoid disebabkan adanya endotoksin
yang beredar di dalam darah secara terus-menerus.
Endotoksin yang dilepaskan saat terjadi bakteriolisis di RES,
akan merangsang pelepasan pirogen endogen dari lekosit,
sel-sel limpa, sel-sel Kuppfer hati, makrofag, sel PMN, dan
monosit. Pirogen ini selanjutnya beredar dalam darah dan
akan mempengaruhi pusat termoregulator di hipotalamus,
sehingga timbul gejala demam
Tanpa pengobatan, suhu badan akan
menurun pada akhir minggu ke III.
Pada beberapa kasus, demam dapat
berkepanjangan (4-8 minggu).
Dengan pemberian kloramfenikol,
dalam 48 jam penderita akan merasa
lebih baik dan suhu akan turun
setelah 4 5 hari
Keluhan lain
Nyeri kepala di daerah frontal
Nyeri otot
Tidak nafsu makan
Mual dan muntah
Diare atau obstipasi
Perasaan tidak enak di daerah perut
Batuk
Epistaksis
Rose spot
Typhoid toxic:
Penurunan kesadaran
Kejang
Menggigil akibat demam yang tinggi
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Bervariasi dari sakit ringan, sedang sampai
sakit berat, dapat dilihat dari tanda-tanda
vital.
Kesadaran
Sakit ringan : kompos mentis
Sakit berat : penurunan kesadaran mulai
apati, delirium, samnolen, stupor, koma.
Adanya tanda-tanda penurunan kesadaran
menunjukkan adanya tifoid toksik.
Tekanan darah
Bervariasi dari normal, menurun, sampai
syok bila timbul peritonitis.
Nadi
Normalnya dengan kenaikan suhu 1 C akan
meningkatkan nadi sebanyak 18x, tapi pada
demam typhoid, frekuensi 20-40 denyut lebih
lambat daripada frekuensi nadi yang biasa untuk
suhu tertentu yang disebut sebagai bradycardia
relatif. hal ini disebabkan oleh efek endotoksin
pada miokard.
dapat ditemukan takikardi, aritmia atau nadi yang
kecil dan lemah pada penyulit miokarditis.
Resperasi
Bervariasi dari normal, atau cepat disertai suara
paru-paru patologis bila terjadi komplikasi pada
paru-paru seperti bronkhitis atau pneumoni lobalis.
Suhu
Suhu badan umumnya meningkat secara bertahap
seperti anak tangga, meningkat pada malam hari
dan menurun sedikit pada pagi hari (penurunan
suhu ini tidak mencapai normal), suhu mencapai
puncaknya setinggi 40-41C pada hari kelima
Kepala
Bila timbul penyulit pada darah yaitu anemia
hemolitik, konjungtiva akan tampak anemis yang
dapat disertai ikterus dan sklera tampak kuning.
Selain itu bila timbul penyulit hepatitis tifosa
akan didapatkan ikterus dan sklera kuning.
Pada mulut, tampak mukosa mulut kering dan
bibir pecah-pecah, serta lidah khas demam
thypoid yaitu thypoid tongue (lidah berlapis putih
kotor kecoklat-coklatan dengan tepi hiperemis
dan tremor saat dikeluarkan).
Leher
Biasanya tidak didapatkan kelainan
Thoraks
Inspeksi
Dapat tampak rose spot yang biasanya timbul pada akhir minggu I,
tapi tidak jarang pula ditemukan pada akhir minggu III, rose spot
terdiri dari makula berwarna jingga atau papula datar dengan
diameter 2-4 mm, timbul dalam kelompok dan bertahan 3-4 hari,
tersebar di daerah dada dan perut. Pada penderita berkulit
berwarna rose spot, ini sulit dilihat.
Paru-paru
Dapat normal, atau dapat ditemukan suara paru-paru patologis bila
terdapat penyulit berupa bronchitis atau pneumoni lobalis.
Jantung
Dapat normal, atau mungkin juga didapatkan penyulit berupa
miokarditis, dengan tanda bunyi jantung yang redup. Miokarditis
biasanya terjadi pada penderita tifoid yang berat dan dalam stadium
lanjut. Miokarditis didiagnosis dengan kriteria EKG Goldman, yaitu
Perpanjangan P-R interval
Perpanjangan waktu QTc
Aritmia
Depresi ST dan / atau inverted T
Abdomen
Dinding abdomen sering agak cembung atau
menunjukkan sedikit pembengkakan. Keadaan dinding
abdomen perlu diobservasi untuk mencari tanda-tanda
yang menjurus ke penyulit perforasi usus atau peritonitis.
Limpa
Pada umumnya dapat teraba pada akhir minggu I dan
tidak mencapai ukuran yang besar. Bersifat lunak dan
nyeri tekan.
Hati
Hepatomegali merupakan gejala yang sering dijumpai,
biasanya terjadi setelah minggu I, selama suhu badan
masih tinggi dan mengecil pada masa konvalesensi.
Ekstremitas
Biasanya tidak ada kelainan, mungkin yang perlu dicari
adanya tanda-tanda dehidrasi dengan turgor kulit yang
menurun
Pemeriksaan laboratorium
Bila secara klinik dicurigai adanya demam tifoid,
maka perlu dilakukan pemeriksaan-pemerisaan
laboratorium untuk memastikan diagnosis.
Pemeriksaan darah
Hb
Pada umumnya normal, kecuali pada penyulit
anemia hemolitik, Hb dapat meurun.
Lekosit
Leukopeni adalah khas pada demam tifoid.
Biasanya terjadi dalam awal penyakit sampai 2
minggu perjalanan penyakit, biasanya antara
3000-6000/mm3 atau lebih menunjukkan
adanya penyulit, perforasi atau infeksi sekunder.
Hitung jenis
Dapat ditemukan aneosinofili merupakan
gejala dari demam tifoid yang terjadi
bersamaan dengan leukopeni pada puncak
penyakit.
Pemeriksaan terhadap malaria
Di daerah endemis malaria, maka setiap
penderita panas badan khususnya tipe
intermitten/remitten, maka perlu diperiksa
apus darah tebal untuk menyingkirkan
malaria sebagai penyebab.
Pemeriksaan urin
Pada umumnya dari pemeriksaan urin secara
makroskopis, bila tidak didapatkan penyulit, maka
didapatkan hasil yang normal yaitu: warna kekuningan,
reaksi asam, bau amoniak dan tidak keruh.
Adanya albumin dalam urin (albuminuri), meskipun
sangat jarang dapat ditemukan pada penyulit Nephro
thyphoid yaitu secara klinis berbentuk sindroma nefrotik
dengan albuminuri, hematuri dan edema. Pada setiap
sindroma nefrotik yang disertai panas badan dipikirkan
S.typii sebagai penyebabnya.
Pemeriksaan laboratorium lain untuk glukosa (reduksi
urin) dan urobilin, biasanya tidak diemukan kelainan,
yaitu reduksi (-) dan urobilin (+).
Sedimen pada pasien typhoid biasanya tidak ditemukan
kelainan, kecuali didapatkan penyulit seperti
nephrotyphoid (adanya hematuri), basiluri
(pyelonephritis), leukosituri (typhoid cystitis akibat
retensio urin).
Pemeriksaan tinja
Pada pasien typhoid, pemeriksaan
tinja biasanya ditemukan hasil dalam
batas normal.
Kelainan yang mungkin ditemukan di
antaranya, adanya darah dalam tinja
(pada penyulit perdarahan usus),
konsistensi tinja lunak/cair (pea
soup diarrhea, yang mungkin
ditemukan pada minggu II penyakit).
Diskusi diagnosis kerja
Dasar pertimbangan diagnosis kerja adalah:
Riwayat serta gejala klinis yang sesuai typhoid.
WILCOCK & MANSON BAHR menyebut 5 gejala
kardinal untuk demam typhoid, yaitu:
Panas badan
Bradikardi relatif
Toksemi
Splenomegali
Roseolae
Bila dijumpai 3 diantara 5 gejala tersebut, maka
sudah harus dicurigai adanya demam typhoid.
Bila didapatkan gejala-gejala lain seperti
epistaksis, pembesaran perut dan perdarahan
usus maka akan makin memperkuat diagnosis
klinik.
Diskusi terapi
Terapi umum

Tirah Baring
Penderita harus tirah baring sampai
minimal 7 hari bebas demam, atau
bahkan sebaiknya sampai akhir
minggu III, karena resiko komplikasi
berupa perdarahan dan perforasi
usus masih cukup besar dalam
minggu ini. Sedangkan untuk
mobilisasi harus dilakukan secara
bertahap sesuai dengan pulihnya
kekuatan penderita.
Diet
Dulu masih dilakukan pemberian makanan secara
bertahap mulai bubur saring, bubur kasar sampai
akhirnya nasi, sesuai tingkat kesembuhan
penderita. Namun karena tidak sesuai selera
maka banyak penderita yang menolak makanan
tersebut, hingga berakibat keadaan umum dan
gizi penderita makin menurun dan penyembuhan
menjadi lebih lama.
Kini, diet yang diberikan adalah makanan padat
dini yaitu nasi dengan lauk pauk rendah serat, dan
dengan memperhatikan cukupnya kalori, protein,
cairan dan elektrolit.
Pada pasien toksik perlu diberikan diet cair yang
frekuen untuk menghindari timbulnya dehidrasi.
Terapi khusus
Yang dapat digunakan untuk pengobatan
demam typhoid
Kloramfenikol
Tiamfenikol
Ko-trimoksasol
Ampisilin dan amoksisilin
4-fluoroquinolone seperti ciprofloxacin atau
ofloxacin
ceftriaxon (golongan sefalosporin generasi
ketiga)
Kloramfenikol
kloramfenikol merupakan obat pilihan utama
untuk pengobatan demam thphoid di
indonesia. Dosis untuk orang dewasa
4x500mg per hari baik oral maupun intravena,
diberikan hingga 7 hari bebeas demam.
Trimfenikol
Dosis dan efektivitasnya sama dengan
kloramfenikol
Ko-trimoksasol
Dosis untuk orang dewasa 2x2 tablet/hari
(setiap tablet mengandung 80mg trimetoprim
dan 400mg sulfametoksasol).
Ampisilin atau amoksisilin
Efektivitas obat-obat ini lebih kecil dibandingkan
dengan kloramfenikol. Diberikan pada pasien
dengan leukopeni atau ibu hamil dan menyusui,
dengan dosis 75-150mg/kg BB/hari sampai 7 hari
bebas demam. Demam akan turun setelah 7-9
hari pengobatan.
4-Fluroquinolone
Untuk usia dewasa di atas 17 tahun pada kasus
multidrug resistance. Obat ini dilaporkan efektif
untuk demam tifoid.
Ceftriaxone
Juga digunakan pada kasus multidrug resistance
dan dapat diberikan kepada anak-anak.