Tatalaksana Kegawatdaruratan

Maternal
Better Nababan
dokter@betternababan.com
Mengurangi dua per tiga
rasio kematian ibu
dalam proses
melahirkan
Millenium Development Goals (MDGs)
Kegawatdaruratan Maternal

Hipertensi dalam Perdarahan

kehamilan antepartum

Kegawatdaruratan
Maternal

Perdarahan Tatalaksana
pasca salin Gawat Darurat
 Hipertensi Dalam Kehamilan
Definisi
Hipertensi adalah tekanan darah sekurang-
kurangnya 140 mmHg sistolik atau 90 mmHg
diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 4-6
jam pada wanita yang sebelumnya normotensi.

Bila ditemukan tekanan darah tinggi (140/90

mmHg) pada ibu hamil, lakukan pemeriksaan kadar
protein urin dengan tes celup urin atau protein urin
24 jam dan tentukan diagnosis.
Kegawatdaruratan Maternal

Preterm Aterm Post term

(20-37 minggu) (38-41 minggu) (>42 minggu)

Kehamilan Awal Kehamilan Lanjut

20 minggu
Perdarahan

Tekanan Darah tinggi

Infeksi
 Hipertensi Dalam Kehamilan
Definisi
Hipertensi adalah tekanan darah sekurang-
kurangnya 140 mmHg sistolik atau 90 mmHg
diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 4-6
jam pada wanita yang sebelumnya normotensi.

Bila ditemukan tekanan darah tinggi (140/90

mmHg) pada ibu hamil, lakukan pemeriksaan kadar
protein urin dengan tes celup urin atau protein urin
24 jam dan tentukan diagnosis.
 Hipertensi Dalam Kehamilan

Faktor predisposisi
Kehamilan kembar
Penyakit trofoblas
Hidramnion
Diabetes melitus
Gangguan vaskuler plasenta
Faktor herediter
Riwayat preeklamsia sebelumnya
Obesitas sebelum hamil
 20 minggu

Kehamilan Awal Kehamilan Lanjut

Tekanan Darah tinggi ( 140/90 mmHg)

- + Proteinuria

Hipertensi Kronik Hipertensi Preeklampsia Eklampsia

Gestasional
Ringan Berat

Superimposed preeklampsia
 Hipertensi Kronik
Definisi
Hipertensi tanpa proteinuria yang timbul dari sebelum
kehamilan dan menetap setelah persalinan

Diagnosis
Tekanan darah 140/90 mmHg
Sudah ada riwayat hipertensi sebelum hamil, atau diketahui
adanya hipertensi pada usia kehamilan <20 minggu
Tidak ada proteinuria (diperiksa dengan tes celup urin)
Dapat disertai keterlibatan organ lain, seperti mata,
jantung, dan ginjal
 Tatalaksana

Anjurkan istirahat lebih banyak.

Penurunan tekanan darah ibu akan mengganggu perfusi
serta tidak ada bukti-bukti bahwa tekanan darah yang
normal akan memperbaiki keadaan janin dan ibu.
Jika pasien sebelum hamil sudah mendapat obat
antihipertensi, dan terkontrol dengan baik, lanjutkan
pengobatan tersebut.
Jika tekanan diastolik >110 mmHg atau tekanan sistolik
>160 mmHg, berikan antihipertensi.
Jika terdapat proteinuria atau tanda-tanda dan gejala
lain, pikirkan superimposed preeklampsia dan tangani
seperti preeklampsia
 Hipertensi Gestasional

Definisi
Hipertensi tanpa proteinuria yang timbul setelah kehamilan
20 minggu dan menghilang setelah persalinan

Diagnosis
Tekanan darah 140/90 mmHg
Tidak ada riwayat hipertensi sebelum hamil, tekanan darah
normal di usia kehamilan <12 minggu
Tidak ada proteinuria (diperiksa dengan tes celup urin)
Dapat disertai tanda dan gejala preeklampsia, seperti nyeri
ulu hati dan trombositopenia
Diagnosis pasti ditegakkan pascapersalinan
 Tatalaksana
Pantau tekanan darah, urin (untuk proteinuria),
dan kondisi janin setiap minggu di RS.
Jika tekanan darah meningkat, tangani sebagai
preeklampsia ringan.
Jika kondisi janin memburuk atau terjadi
pertumbuhan janin terhambat, rawat untuk
penilaian kesehatan janin (rujuk).
Beri tahu pasien dan keluarga tanda bahaya dan
gejala preeklampsia dan eklampsia.
Jika tekanan darah stabil, janin dapat dilahirkan
secara normal.
 Preeklampsia Ringan

Tekanan darah 140/90 mmHg pada usia

kehamilan > 20 minggu
Tes celup urin menunjukkan proteinuria 1+
atau pemeriksaan protein kuantitatif
menunjukkan hasil >300 mg/24 jam
 Preeklamsia Berat

Tekanan darah >160/110 mmHg pada usia kehamilan >20 minggu

Tes celup urin menunjukkan proteinuria 2+ atau pemeriksaan
protein kuantitatif menunjukkan hasil >5 g/24 jam
Atau disertai keterlibatan organ lain:
Trombositopenia (<100.000 sel/uL), hemolisis mikroangiopati
Peningkatan SGOT/SGPT, nyeri abdomen kuadran kanan atas
Sakit kepala , skotoma penglihatan
Pertumbuhan janin terhambat, oligohidramnion
Edema paru dan/atau gagal jantung kongestif
Oliguria (< 500ml/24jam), kreatinin > 1,2 mg/dl
 Superimposed Preeklampsia pada
Hipertensi Kronik

Ibu dengan riwayat hipertensi kronik (sudah

ada sebelum usia kehamilan 20 minggu)
Tes celup urin menunjukkan proteinuria >+1
atau trombosit <100.000 sel/uL pada usia
kehamilan > 20 minggu
 Eklampsia

Kejang umum dan/atau koma

Ada tanda dan gejala preeklampsia
Tidak ada kemungkinan penyebab lain
(misalnya epilepsi, perdarahan subarakhnoid,
dan meningitis)
 Tatalaksana

Ibu hamil dengan preeklampsia harus segera

dirujuk ke rumah sakit.
Pencegahan dan tatalaksana kejang
Bila terjadi kejang, perhatikan jalan napas, pernapasan
(oksigen), dan sirkulasi (cairan intravena).
MgSO4 diberikan secara intravena kepada ibu dengan
eklampsia (sebagai tatalaksana kejang) dan
preeklampsia berat (sebagai pencegahan kejang).
Pada kondisi dimana MgSO4 tidak dapat diberikan
seluruhnya,berikan dosis awal (loading dose) lalu rujuk
ibu segera ke fasilitas kesehatan yang memadai.
 Cara Pemberian MgSO4
Berikan dosis awal 4 g MgSO4 sesuai prosedur
untuk mencegah kejang atau kejang berulang.
Sambil menunggu rujukan, mulai dosis
rumatan 6 g MgSO4 dalam 6 jam sesuai
prosedur.
Syarat pemberian MgSO4 :
Tersedia Ca Glukonas 10%,
Ada refleks patella,
Jumlah urin minimal 0,5ml/kg BB/jam
Cara Pemberian MgSO4

Dosis Awal
4 g MgSO4 (10 cc) +
Aquabidest 10 cc bolus perlahan
selama20 menit

Dosis Rumatan I
6 g MgSO4 (15 cc) +
RL/Asering 500 cc 28 tpm

Dosis Rumatan II
10 g MgSO4 (25 cc) +
RL/Asering 500 cc 16 tpm
 Cara Pemberian MgSO4
Lakukan pemeriksaan fisik tiap jam, meliputi
tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi
pernapasan, refleks patella, dan jumlah urin.
Bila frekuensi pernapasan < 16 x/menit, dan/atau
tidak didapatkan refleks tendon patella, dan/atau
terdapat oliguria (produksi urin <0,5 ml/kg
BB/jam), segera hentikan pemberian MgSO4.
Jika terjadi depresi napas, berikan Ca Glukonas 1g
IV (10 ml larutan 10%) bolus dalam 10 menit.
 Cara Pemberian MgSO4
Selama ibu dengan preeklampsia dan eklampsia
dirujuk, pantau dan nilai adanya perburukan
preeklampsia.
Apabila terjadi eklampsia, lakukan penilaian awal
dan tatalaksana kegawatdaruratan. Berikan
kembali MgSO4 2 g IV perlahan (15-20 menit).
Bila setelah pemberian MgSO4 ulangan masih
terdapat kejang, dapat dipertimbangkan
pemberian diazepam 10 mg IV selama 2 menit.
 Antihipertensi

Ibu dengan hipertensi berat selama kehamilan perlu

mendapat terapi antihipertensi.
Beberapa jenis antihipertensi yang dapat digunakan
misalnya:
Nama Obat Dosis Keterangan

Nifedipin 4 x 10-30 mg per oral (short acting) Dapat menyebabkan hipoperfusi

1 x 20-30 mg per oral (long pada ibu dan janin bla diberikan
acting/Adalat OROS) sublingual
Metildopa 2 x 250-500 mg per oral
(dosis maksimal 2000 mg/hari)
 Antihipertensi
Ibu yang mendapat terapi antihipertensi di
masa antenatal dianjurkan untuk melanjutkan
terapi antihipertensi hingga persalinan.
Terapi antihipertensi dianjurkan untuk
hipertensi pascasalin berat.

Antihipertensi golongan ACE inhibitor (misalnya

kaptopril), ARB (misalnya valsartan), dan klorotiazid
dikontraindikasikan pada ibu hamil.
 Pemeriksaan Penunjang
Hitung darah perifer lengkap (DPL)
Golongan darah ABO, Rh, dan uji pencocokan
silang
Fungsi hati (LDH, SGOT, SGPT)
Fungsi ginjal (ureum, kreatinin serum)
Profil koagulasi (PT, APTT, fibrinogen)
USG (terutama jika ada indikasi gawat
janin/pertumbuhan janin terhambat)
 Pertimbangan Terminasi

Pada ibu dengan eklampsia, bayi harus segera

dilahirkan dalam 12 jam sejak terjadinya kejang.
Induksi persalinan dianjurkan bagi ibu dengan
preeklampsia berat dengan janin yang belum
viable atau tidak akan viable dalam 1-2 minggu.
Pada ibu dengan preeklampsia berat, di mana
janin sudah viable namun usia kehamilan belum
mencapai 34 minggu, manajemen ekspektan
dianjurkan, asalkan tidak terdapat kontraindikasi.
Lakukan pengawasan ketat.
 Pertimbangan Terminasi

Pada ibu dengan preeklampsia berat, di mana usia

kehamilan antara 34 dan 37 minggu, manajemen
ekspektan boleh dianjurkan, asalkan tidak terdapat
hipertensi yang tidak terkontrol, disfungsi organ ibu,
dan gawat janin. Lakukan pengawasan ketat.

Pada ibu dengan preeklampsia berat yang

kehamilannya sudah aterm, persalinan dini dianjurkan.

Pada ibu dengan preeklampsia ringan atau hipertensi

gestasional ringan yang sudah aterm, induksi
persalinan dianjurkan.
Tidak ada bukti yang menunjukkan manfaat
dari pembatasan aktivitas (istirahat di
rumah), pembatasan asupan garam, dan
pemberian vitamin C dan E dosis tinggi
Kegawatdaruratan Maternal

Preterm Aterm Post term

(20-37 minggu) (38-41 minggu) (>42 minggu)

Kehamilan Awal Kehamilan Lanjut

20 minggu
Perdarahan

Perdarahan pasca salin

 Perdarahan Pasca Salin

Definisi
Perdarahan pascasalin primer terjadi dalam 24 jam
pertama setelah persalinan.
Perdarahan pascasalin sekunder adalah perdarahan
pervaginam yang lebih banyak dari normal antara 24 jam
hingga 12 minggu setelah persalinan.

Diagnosis
Perdarahan pascasalin adalah perdarahan >500 ml
setelah bayi lahir atau yang berpotensi mempengaruhi
hemodinamik ibu.
 Perdarahan Pasca Salin

Perdarahan pascasalin masih menjadi

penyebab tersering kematian ibu di Indonesia.

Ibu yang mengalami perdarahan pascasalin

akan meninggal dalam waktu 2 jam bila tidak
ditangani dengan adekuat (pengawasan Kala
IV persalinan).
 Mengapa?

1. Keterlambatan mengenali adanya

hipovolemia.

2. Kegagalan untuk melakukan resusitasi yang

adekuat.

Rush D. 2000. Nutrition and maternal mortality in the developing world. Am J Clin Nutr 72 (suppl): 212S-240S.
Hermawan LC, Depkes RI 2006
 Mengapa?
Penilaian jumlah perdarahan secara visual sama sekali
tidak akurat.

Klinisi cenderung memperkirakan jumlah perdarahan

lebih sedikit daripada kenyataannya (30 50% lebih
sedikit).

Ketidakakuratan makin tinggi seiring dengan makin

banyaknya jumlah perdarahan.

Pemahaman mengenai resusitasi belum optimal.

Rush D. 2000. Nutrition and maternal mortality in the developing world. Am J Clin Nutr 72 (suppl): 212S-240S.
Hermawan LC, Depkes RI 2006
 Solusi?

Pengenalan dini adanya perubahan fisiologis

yang mengancam jiwa (misalnya syok karena
perdarahan).

Berdasarkan pada pencatatan tanda vital yang

sederhana membantu mengidentifikasi
pasien dengan kondisi yang mengancam jiwa
tatalaksana adekuat.
 Menilai 4T
Tonus : Atonia uteri, inversio uteri
Kompresi bimanual
Uterotonika (oksitosin, misoprostol, metergin)
Kondom intrauterin
Ligasi arteri uterina, B-lynch, Histerektomi

Tissue : Sisa plasenta, retensio plasenta

Eksplorasi, plasenta manual

Tear : Robekan jalan lahir

Jahitan hemostasis, perbaikan robekan

Trombin : Gangguan pembekuan darah

Transfusi trombosit dan FFP
Prinsip Tatalaksana Atonia Uteri

Medikamentosa Uterotonika

Konservatif KBI, KBE,

(tanpa pembedahan) kondom kateter

Konservatif B-lynch
(pembedahan) Devaskularisasi

OK
Pembedahan non
Histerektomi
Konservatif
Kompresi Bimanual Interna

Williams Obstetrics 24th Ed

Kondom Kateter Intrauterin
Kondom Kateter Intrauterin
Reposisi Uterus

Williams Obstetrics 24th Ed

 Prinsip Dasar Penanganan
Kegawatdaruratan Maternal

Mengenal kasus gawat

darurat obstetri secara dini
untuk pertolongan yang
cepat dan tepat yang
dilakukan secara simultan.

Foley MR, Strong TH, Garite TJ, Obstetric Intensive Care Manual, 3rd edition
 Prinsip Dasar

Prinsip dasar penanganan kegawatdaruratan (ABC) harus segera

dikirim ke rumah sakit

HELP !! (Berteriak minta tolong)

Primary Survey :
Airway (Jalan nafas)
Breathing (Pernafasan) Simultan
Circulation (Sirkulasi darah)

Mulai resusitasi

Membuat akses intravena

 Penanganan Awal
Bebaskan jalan nafas dan berikan oksigen melalui
slang atau masker dengan kecepatan 6-8 liter per
menit.

Cegah hipotermia dan miringkan kepala/tubuh

pasien untuk mencegah aspirasi muntahan.
Jangan berikan sesuatu melalui mulut untuk
mencegah aspirasi.

Tinggikan tungkai untuk membantu beban kerja

jantung.
 Terapi Definitif

Tentukan penyebab syok dan tentukan tindakan

segera untuk mengatasi hal tersebut
Perdarahan hipovolemik
Infus/restorasi cairan
Oksigen
Antibiotika
Agen Vasoaktif
Siapkan rujukan yang cepat dan tepat!!
Airway

Management of Shock
Posisi
ANGKAT
KEDUA
TUNGKAI

300 - 500 cc
darah dari kaki
pindah ke
sirkulasi sentral
 Klasifikasi Perdarahan

Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan, Kementrian Kesehatan Reprublik Indonesia,
Edisi pertama, 2013
 Cairan Intravena
Cairan yang dimasukkan/diinfus harus sesuai
jumlahnya dengan jumlah perdarahan

Kristaloid terdistribusi ke rongga ekstraseluler

hampir 2/3.

Koloid bertahan didalam intravaskular selama

3-5 jam dengan perbandingan rasio volume 1 : 1.

P Wicker, J ONeill. Caring for the Perioperative Patient: Perioperative Homeostasis. UK: Blackwell Publishing Ltd, 2006; p 2-14.
MS Strunden, K Heckel, AE Goetz, DA Reuter. Review: Perioperative Fluid and Volume Management: physiological basis, tools and
strategies. Strunden et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:2.
I MacKenzie. Core Topics in Perioperative Medicine: Perioperative Fluid Management. USA: Cambridge University Press, 2004; p. 55-64.
Koloid 1000cccc
RL 1000

RLKoloid
300 cc RL 700 cc
1000 cc

30% 70%
(1/3 (2/3)

Pembuluh Intraseluler, Ekstraseluler, dan

darah Interstitial
 Terapi Cairan

Kondisi gawatdarurat restorasi cairan

Larutan kristaloid yang dianjurkan (2-3x total

perdarahan) :
Ringer Laktat
NaCl fisiologis/garam fisiologis (normal saline).

Larutan koloid (volume 1:1 jumlah perdarahan)

 Terapi Cairan

Mulailah infus intravena dengan menggunakan

dua jarum berlubang besar (16-18)
Infus dengan tetesan cepat, 1 Liter (50%) habis dalam
15-20 menit.
Berikan sekurang-kurangnya 2 Liter cairan pada jam
pertama.
Diperlukan tetesan infus yang lebih cepat.
Apabila pada vena perifer tidak bisa dilakukan
infus, lakukan vena seksi.
 Pemantauan

Pantau:
Tanda-tanda vital dan hilangnya darah tiap 15
menit.
Cairan yang masuk dan urin yang keluar tiap jam.
Berikan oksigen 6-8 L/menit.
Uji darah : cek hemoglobin dan uji silang
(cross match).
Status pembekuan darah (BT/CT).
Penatalaksanaan penyebab khusus.
 Kasus

Ny. 36 th, P5A0 pasca melahirkan spontan 15

menit yang lalu lahir bayi laki-laki, 4000 g,
langsung menangis.

Segera setelah persalinan mengalami

perdarahan pervaginam 1 sarung penuh.
 Primary Survey

A : clear
B : 24x/menit O2 6 lpm sungkup
C : TD 90/60 mmHg, Nadi 120x/menit
2 IV line RL
 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik : BB 60 kg
Status generalis : pucat, konjungtiva anemis

Status obstetri :
TFU 2 jari atas pusat, tidak ada kontraksi
I : v/u tenang, rupture perineum grade II, darah masih
mengalir merah segar
Io : tampak mukosa vagina utuh, darah mengalir dari
ostium, portio berdarah atau tidak
Pada saat dilakukan eksplorasi didapatkan banyak
gumpalan darah
 Tatalaksana

2. Tentukan Etiologi (4T) Atonia

3. Penanganan awal gawat darurat dan atonia

uteri yang benar dan cepat

4. Terapi cairan yang adekuat

 Terapi Cairan
Estimasi BB : 60 kg
Estimasi Volume Darah (EVD) : 100 ml/kg x 60 = 6000 ml
Estimasi Kehilangan Darah : .... % EVD = ..... ml

Tsyst 120 100 < 90 < 60-70

Nadi 80 100 > 120 > 140 - ttb
Perf hangat pucat dingin basah

-- 15%EBV
NORMO -- 30%EBV
VOLEMIA -- 50%EBV

EBL = perdarahan 900 1800 3000 ml

Infus RL 1800-2700 3600-5400 6000-9000 mlManagement of Shock
 Total RL 3600 cc - 5400 cc

RL II 2000 cc
RL I 2000 cc

50% dalam 15-

20 menit Posisi kaki
pertama
Terima Kasih