LAPORAN JAGA

DOKTER MUDA
ILMU PENYAKIT DALAM
Jumat, 21 Juli 2017
Pkl 20.00 08.00 WIB
Dokter Onsite :
Pembimbing : dr. Krisna, Sp.PD-KEMD
Dokter Muda : - Anwar Fuadi
- Thariq Mubarak
- Siti Harisah
 Identitas
Nama Pasien : Tn. MI
Umur : 60 tahun
Alamat : Banda Aceh
No. RM : 1-13-85-82
Anamnesis (Aloanamnesa)

Keluhan Utama : Luka Pada Kaki Kiri

RPS : Pasien datang dengan keluhan luka pada kaki kiri
yang dialami sejak 1 tahun yang lalu. Luka pada awalnya kecil, namun
setiap terasa gatal di bagian luka pasien menggaruknya sehingga
luka semakin lama semakin membesar. Saat ini pasien merasakan nyeri
pada daerah luka. Pasien mengaku sudah pernah dilakukan operasi
amputasi pada kelingking kaki kiri pada bulan Januari 2017. Pasien
seorang penderita DM sejak 10 tahun yang lalu dengan riwayat
pengobatan yang tidak teratur. Pasien terakhir kali menggunakan
insulin 2 bulan yang lalu dan menggantikan pengobatannya dengan
mengonsumsi obat minum saja. Pasien juga pernah punya riwayat BAB
hitam 3 bulan yang lalu, namun saat ini BAB tidak hitam lagi. Keluhan
kaki bengkak (+), demam (-), mudah lelah (-), nyeri dada (-), sesak (-).
Anamnesis
Riwayat Penggunaan Obat

Pasien menggunakan insulin 2 bulan yang lalu.

 Riwayat

Riwayat Penyakit Dahulu :

DM sejak 10 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Orangtua pasien merupakan penderita DM
 Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos mentis
TD :150/80 mmHg, FN : 86x/menit, reguler, isi cukup
RR : 20x/menit
Suhu : 36,9C
BB: 60kg TB: 160 cm IMT: 23,43 kg/m2 (overweight )
Kulit : Sawo Matang, turgor kembali lambat
Kepala : Tidak terdapat deformitas
Rambut : Hitam dan tidak mudah rontok
Mata : Konjungtiva palpebra inferior kiri dan kanan pucat,
sklera tidak ikterik, dan mata kiri-kanan tidak cekung
T/H/M : - Tidak tampak papil atrofi pada lidah
- Tidak ada pembesaran KGB , JVP R-2 cm H2O
 Pemeriksaan Fisik

Jantung:
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
Perkusi : Ka: batas jantung kanan pada ICS 2 Linea Para Sternalis Dextra
Ki : batas jantung kiri pada ICS V linea midclavilkularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung 1> bunyi jantung 2, reguler, bising (-)

Thorax anterior:
Inspeksi : Simetris
Palpasi: Stem fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara Dasar : terdengar suara vesikuler dikedua lapngan paru.
Suara tambahan : tidak terdengar wheezing atau rhonki dikedua lapangan paru
 Pemeriksaan Fisik

Abdomen:
Inspeksi : Tidak ada distensi, Tidak ada lebam
Palpasi : Soepel, organomegali (-)
Perkusi : Tympani (+)
Auskultasi : terdengar bunyi peristaltik 4 kali per menit

Ekstremitas:
- Superior : tidak terlihat adanya pucat, udem, sianosis perifer (-)
- Inferior : Tampak luka berukuran 2x3 cm pedis sinistra. Hiperemis (+), pus (-),
nyeri (+)
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium ZA(18-03-2017)
CT/BT : 3/8 mg/dL
Hb : 6,8 g/dl
Ureum : 41 mg/dL
Ht : 20 %
Kreatinin : 1,10 mg/dl
Eritrosit : 2,7 x 106/mm3
Leukosit : 15,9 x 103/mm3
Trombosit : 435 x 103/mm3
MCV : 75 fL
MCH : 25 pg
MCHC : 31 %
Diff Count : 2/2/0/70/7/3/17,0
GDS : 186
Natrium : 133 mmol/L
Kalium : 5,1 mmol/L
Klorida : 106 mmol/L
 Daftar Masalah :

1.
Masalah
DD/ 1. Polisitemia Vera
2. Mielofibrosil
3. Syndrome Mielodisplastik
4. Leukimia Mieloid
2. Pneumonia CAP dd/
1. Tb Paru dengan infeksi
sekunder
2. Mikosis Paru
3. Hipertensi Grade II
Pengkajian Rencana Diagnosis Rencana Tatalaksana
Anamnesis: Non farmakalogi
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala - Observasi - Bedrest
sejak 2 hari SMRS. - Rawat inap - Diet MB II
Pasien merasa nyeri kepalanya makin hari - Fese rutin
makin memberat. - Urinalisa Farmakologi
Mual (-), muntah (-) - IVFD RL 20 tts/i
Demam (+), menggigil (-), demam dapat turun - IV Ceftriaxone 2gr/2j
dengan obat penurun demam. - Amlodipin 1x10mg
Batuk sesekali, dahak (+) - Aspilet 1x75mg
Pasien penderita hipertensi sejak 1 tahun - Omeprazole 2x20mg
yang lalu,
PF:
Kesadaran : Compos mentis
TD :180/100/60 mmHg, FN : 104x/menit,
reguler, isi cukup
RR : 20x/menit
Suhu : 36,9C
BB: 58kg TB: 163 cm IMT: 21,83 kg/m2
(Normoweight )
Laboratorium:
Hb/Ht/E/L/T: 23,4/75/9,2/24,2/478
Diftell: 2/2/0/86/7/3
Na/k/Cl:140/5,0/106
Foto Klinis
Definisi
Polisitemia vera merupakan suatu penyakit atau
kelainan pada sistem mieloproliferatif yang
melibatkan unsur-unsur hemopoetik dalam sumsum
tulang.

Polisitemia vera adalah keadaan seperti tumor

dari organ yang menghasilkan sel darah merah,
hal ini akan menyebabkan produksi yang
berlebihan dari sel darah merah, diikuti produksi
yang berlebihan dari sel darah putih dan
platelet.
Etiologi
Etiologi dari polisitemia vera masih belum diketahui
secara pasti apakah disebabkan adanya rangsangan
ke sumsum tulang akibat adanya hipoksia atau
melalui rangsangan hormonal.
Patofisiologi
Perubahan-perubahan anatomi utama berasal
dari peningkatan volume darah dan pengentalan
yang dihasilkan oleh eritrositosis.

Akibat peningkatan kekentalan dan bendungan

vaskuler, trombosis dan infark sering terjadi
paling sering mengenai jantung, limpa dan ginjal.
Perdarahan terjadi pada kira-kira sepertiga
penderita, mungkin karena pelebaran pembuluh
darah dan kelainan fungsi trombosit.
perjalanan klinis pasien polisitemia
vera adalah :

3.Fase
1. Fase eritrositik atau fase
polisitemia mielofibrotik
2. Fase burn out ( terbakar
habis ) atau spent out (
terpakai habis ). 4. Fase
terminal
Kelaianan Fisik
Muka penderita akan terlihat merah. Pada kulit
muka, leher, telinga dan selaput lendir akan terlihat
gambaran pembuluh darah.
Inspeksi lidah dilakukan untuk menentukan adanya
sianosis sentral
Pemeriksaan sistem kardiovaskular dilakukan untuk
menentukan adanya pembesaran jantung dan
kemungkinan disertai bising sistolik.
 Pemeriksaan sistem pernapasan dilakukan untuk
mengeatahui adanya tanda-tanda penyakit paru kronik
yang biasanya disertai dengan ronkhi basal.
Pemeriksaan abdomen dilakukan untuk mencari adanya
splenomegali, yang terjadi pada 80% kasus polisitemia
dan juga pembesaran hepar. Pembesaran bersifat
keras dan tidak nyeri tekan.
Pada pemeriksaan ekstremitas lengan harus diinspeksi
untuk mencari bekas garukan. Tungkai harus diinspeksi
untuk mencari bekas garukan, tofus gout dan artropati.
Diagnosis
International Polycythemia Study Group menetapkan
2 kriteria pedoman:

Kategori A
1. Pembesaran massa sel darah merah yang khas.
Pada pria 36 mL/kg, dan pada wanita 32
mL/kg.
2. Saturasi oksigen darah arteri 92 %
3. Splenomegali.
Kategori B

1.Trombositosis > 400.000 / mikroliter

2.Leukositosis > 12.000 / mikroliter ( tidak ada penyakit )
3.Peningkatan skor fosfatase alkalin leukosit (LAF) > 100,
tanpa adanya demam atau infeksi.
4. Kadar vitamin B12 serum > 900 pg/mL atau kapasitas
pengikat vitamin B12 > 2200 pg/mL.

Diagnosis polisitemia vera jika : A1+A2+A3 atau A1+A2

+ 2 faktor kategori B.
Diagnosis Banding
Polisitemia Sekunder
Polisitemia Relatif
Leukemia Granulositik kronika stadium awal

Polisitemia Stres
Sindroma Pickwichian
Mielofibrosis mieloid metaplasia

Hyper thyroidisme
Komplikasi

Trombosis
Perdarahan

Gagal jantung

Leukemia mieloblastik
Mielofibrosis
Gout dan nefrolithiasis
Penatalaksanaan
1.Flebotomi
Indikasi flebotomi :
Polisitemia vera fase polisitemia
Polisitemia sekunder fisiologis hanya dilakukan jika Ht >
55% (target Ht 55%)
Polisitemia sekunder non fisiologis bergantung pada derajat
penatalaksanaan terbatas gawat darurat sindrom paraneoplastik.

Tujuan flebotomi :
Mempertahankan Ht 42 % pada wanita dan 47 % pada pria.

Mencegah timbulnya hiperviskositas

.
2. Kemoterapi Sitostatika
Indikasi kemoterapi sitostatika :
Hanya untuk polisitemia vera.

Flebotomi sebagai pemeliharaan dibutuhkan > 2 kali

sebulan.
Trombositosis yang terbukti menimbulkan trombosis.

Urtikaria berat yang tidak dapat diatasi dengan

antihistamin.
Splenomegali simtomatik atau mengancam ruptur limpa.
3. Kemoterapi biologi ( Sitokin )
Tujuan pengobatan terutama untuk mengontrol
trombositemia (hitung trombosit >
800.000/mm3). Produk biologi yang digunakan
Interferon (Intron A@ 3 dan 5 juta IU, Roveron
A@ 3 dan 9 juta IU) digunakan terutama pada
keadaan trombositemia yang tidak dapat
dikendalikan.
4. Pengobatan Suportif
Hiperurisemia diobati dengan alopurinol 100-699
mg/hari oral pada pasien dengan penyakit yang aktif
dengan memperlihatkan fungsi ginjal.
Pruritus dan urtikaria dapat diberikan antihistamin, jika
diperlukan dapat diberikan Psoralen dengan
penyinaran ultraviolet range A (PUVA).
Gastritis atau Ulkus peptikum dapat diberikan
penghambat reseptor H2.
Antiagregasi trombosit analgrelide turunan dari
quinazolin disebutkan juga dapat menekan
trombopoesis.
Prognosis
Sekitar 30% penderita meninggal karena
komplikasi trombosis, yang biasanya mempengaruhi
otak dan jantung. Disamping itu, 10 sampai 15%
lagi meninggal karena berbagai komplikasi
perdarahan.
Pada penderita yang tidak mendapatkan
pengobatan, kematian diakibatkan kelainan
vaskuler, yang terjadi setelah beberapa bulan
diagnosis dibuat. Tetapi bila massa sel darah merah
masih bisa dipertahankan mendekati normal melalui
flebotomi.
 Polisitemia vera merupakan suatu penyakit
gangguan hematologi yang jarang ditemukan tetapi
mempunyai dampak yang cukup serius bagi
penderitanya.
Penyakit ini adalah suatu penyakit neoplastik yang
berkembang lambat, terjadi karena sebagian populasi
eritrosit berasal dari satu sel induk darah yang abnormal.
Penatalaksanaan yang tepat terhadap penderita
polisitemia vera dapat meningkatkan vitalitas dan umur
harapan hidup bagi penderitanya.
 Abdul Muthalib, Shufrie Effendy, (2001), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi III, Balai
Penerbit FJ UI, Jakarta.
Boyd, William, (1958), Pathology for the Physician, Sixth Edition, Lea and Febiger, USA.
Guyton, Arthur. C, (1996), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Bagian I, Edisi 7, EGC, Jakarta.
Isselbacher, et at, (1995), Harrison Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4, Edisi 13, EGC,
Jakarta.
Price, Silvia.A, Lorraine M.Wilson, (1994), Patofisiologi- Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Buku
1, edisi 4, EGC, Jakarta.
Supandiman, Iman, (1994), Hematologi Klinik, Alumni, Bandung.
Talley, Nicholas. J,Simon OConnor, (1994), Pemeriksaan Klinis, Binarupa Aksara, Jakarta.
Wells, Benjamin. B, (1965), Clinical Pathology Aplication anda Interpretation, Third Edition, Wb
Saunders Company, Philadelphia.
Widmann, Frances. K, (1989), Clinical Interpretation of Laboratory Test, Ninth Edition, EGC,
Jakarta.
Terima kasih