CASE PRESENTATION

Identitas Pasien
Nama : Ny.Rini
Umur : 49 Tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl.Penggalang no.21, matraman,
Jakarta Timur
Agama : Islam
Suku / bangsa : Jawa
 KELUHAN UTAMA

2 Jam SMRS pasien nyeri dada kiri

Riwayat Penyakit Sekarang
` 2 Hari SMRS pasien merasa lemas pada kedua tangan dan
kaki, seperti ingin jatuh, keluhan dirasakan sepanjang hari,
yang muncul tiba-tiba saat bangun tidur

2 Jam SMRS pasien mengaku nyeri dada kiri, seperti ditekan, selama
5 menit. Keluhan tersebut disertai pusing berputar 15 menit, yang
terasa semakin berat saat berubah posisi, serta lemas pada kedua
tangan dan kaki dirasa semakin memberat. Mual & muntah (+) 1x isi
air, demam (-), BAB (+), BAK (+).
Pasien minum obat ISDN 1x5mg (SL) sebelum ke IGD RS TEBET

RS. TEBET
Time Line

2 Jam SMRS
- Nyeri dada kiri 5
menit
- Pusing berputar 15
2 Hari SMRS menit
- Lemas pada kedua - Lemas pada kedua
IGD RS Tebet
tangan dan kaki tangan dan kaki
sepanjang hari - Mual, muntah (+) 1x,
isi air, demam (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Ulkus Ventrikuli (-) Alergi debu
(-) Cacar Air
(-) Disentri (-) Ulkus Duodeni (-) Tumor
(-) Difteri
(-) Hepatitis (-) Gastritis (-) Penyakit Pembuluh
(-) Batuk Rejan
(-) Asma Bronkiale (-) Tifus Abdominalis (-) Batu Empedu (-) Perdarahan Otak
(-) Campak (-) Sifilis (-) Batu Ginjal (-) CVD
(-) Influenza (-) Gonore (-) Sakit Maag (-) Psikosis
(-) Tonsilitis
(-) Penyakit Prostat (-) Neurosis
(-) Khorea
(-) Wasir (-) Operasi
(-) Demam Rematik Akut
(-) Pneumonia (-) Kecelakaan
(-) Pleuritis
(-) Tuberkulosis
(+) Hipertensi grade I :
- (4 tahun) sejak tahun 2013
- Teratur dengan obat Amlodipine 1x5 mg
(pagi)
- Tekanan darah tertinggi 150/90mmHg dan
Tekanan darah terendah 120/80
(+) Dislipidemia
- (2 tahun) sejak tahun 2015
- Teratur dengan obat simvastatin 1x20 mg
(malam)
(+) Osteoarthritis pedis + genu bilateral
- (2 tahun) sejak tahun 2015
- Minum obat Glucosamine 3x500 mg
teratur
Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi ada (ibu kandung pasien)

Riwayat DM disangkal
Riwayat Alergi disangkal
Riwayat Asma disangkal
Riwayat Sakit jantung disangkal
Riwayat Sakit paru disangkal
Riwayat Ca disangkal
Riwayat Kehidupan Pribadi

Pasien senang memakan goreng-gorengan

Pasien jarang berolahraga
Kebiasaan merokok (-)
Minum alkohol (-)
 Anamnesis Sistem
(-) Bisul (-) Rambut (alopekia) (-) Keringat Leher
(-) Ikterus (-) Sianosis (-) Ptechie (-) Benjolan
Telinga (-) Nyeri
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala (-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus (-) Sekret (-) Ggn pendengaran Mulut
(-) Kehilangan pendengaran (-) Gusi
Mata berdarah
(-) Nyeri (-) Radang Hidung (-) Bibir kering
(-) Sekret (-) Ggn penglihatan (-) Trauma Tenggorokan
(-) Ikterus (-) Ketajaman (-) Ggn penciuman (-) Sakit menelan
penglihatan (-) Nyeri (-) Epistaksis (-) Perubahan suara
menurun (-) Sekret (-) Pilek (-) Batuk kering
(-) Gejala penyumbatan
Dada: Jantung/Paru Abdomen: Lambung/Usus
(-) Nyeri dada (-) Rasa kembung
(-) Ortopnoe (-) Nyeri perut
(-) Berdebar-debar (-) Mual (-) Perut membesar
(-) Sesak napas (-) Muntah (-) Wasir
(-) Serangan asma (-) Muntah darah
(-) Batuk (-) Mencret
(-) Sukar menelan (-) Tinja darah
(-) Tinja warna dempul (-) Benjolan
Saluran kemih Saraf dan otot Ekstremitas
(-) Disuria (-) Kencing manis (-) Anestesi (-) Sukar mengingat (-) Bengkak
(-) Stranguri (-) Kolik (-) Parestesi (-) Ataksia (-) Nyeri sendi
(-) Poliuria (-) Oliguria (-) Otot lemah (-) Hemiparese dextra (-) Deformitas
(-) Polakisuria (-) Anuria (-) Tidak sadar (-) Pingsan (-) Tremor
(-) Hematuria (-) Retensi urine (-) Kejang (-) Kedutan (tic) (-) Sianosis
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes (-) Afasia (-) Vertigo (-) Gatal
(-) Peny. Prostat (-) Amnesia (-) Disartria (-) Luka
(-) Ngompol (tdk disadari) (-) Pegal otot kaki
(-) Nanah
(-) Nanah
(-) Nyeri otot
Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan
(-) Sekret
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak Sakit Ringan
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tanda Vital
- TD : 140/90 mmHg
- Suhu : 36.5 C
- Nadi : 82x/ menit
- Pernapasan : 18x/ menit
- VAS :5
- BB : 70 kg
- TB : 159 cm
BBI : (159 cm 100) x 90% = 53.1 kg
BMI : 27.6 ( Obese II )
Kebutuhan kalori basal = 53.1 x 25 = 1327.5 kkal
Kebutuhan kalori total = 1327.5 + (5 % (usia diatas 40 th) + 10% (bed rest) 20% (obese 2))
= 1393.8 kkal
 Aspek kejiwaan:
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : serasi
Proses pikir : wajar
Telinga :
Kulit : Sawo matang
Normotia, sekret (-/-)
Kepala : Normocephali
Mulut :
Mukosa bibir kering (-), sianosis (-), lidah tremor (-),
Mata :
faring hiperemis (-), palatum bercak putih (-),
Hiperemis (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
tonsil T1-T1 non hiperemis, gigi geligi lengkap
ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), ukuran pupil
(tidak ada karies)
(3mm/3mm), edem palpebra (-/-), sekret (-/-)
Leher :
Hidung :
Pembesaran kelenjar tiroid (-) , JVP 5 2 cmH20
Deviasi septum (-), sekret (-/-)
KGB :
Tidak teraba membesar
Thorax (depan)
Paru-paru
I Pergerakan dinding dada terlihat simetris kanan-kiri
P Pergerakan dinding dada teraba simetris kanan-kiri
Vokal fremitus teraba sama keras kanan-kiri
P Batas paru hati garis midclavicula IC 5 dextra sonor - pekak,
batas paru lambung IC 7 garis axilaris anterior sinistra sonor -
timpani
A BND vesikuler, wheeezing (-), rales (-)

Thorax (belakang)
I Tidak ada perubahan warna kulit.
Pergerakan dinding thorax belakang simetris kanan dan kiri
P Pergerakan nafas simetris-tidak ada yang tertinggal
Vokal fremitus suara teraba sama keras kiri dan kanan
P Batas bawah paru kanan di Thorakal 9, Batas bawah paru kiri di Thorakal 10
A BND vesikuler, wheeezing (-), rales (-)
Jantung

I Ictus cordis tidak terlihat

P Ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung kanan di IC 4 garis sternal dextra
Batas jantung kiri di IC 5 midclavicula sinistra
A Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
P2>P1 ; A2>A1 ; M1>M2 ; T1>T2
Abdomen
I Perut tampak buncit, tidak ada perubahan warna kulit, sikatrik (-), selulit (-),
striae (-), pelebaran pembuluh darah (-)
A Bising usus (+) 4x / menit
P Timpani, nyeri ketok (-), pekak sisi & pekak alih (-)
P Defense muscular (-), nyeri tekan epigastrium, hipokondrika dextra, lumbal
dextra dan illiaca dextra (-) nyeri tekan suprapubik (-), Mc.Burney (-)
Hepar tidak teraba membesar
Limpa tidak teraba membesar

Ballotement (-)

Nyeri ketok CVA (-)

Ekstremitas Refleks
- Atas : Akral hangat, CRT Fisiologis : Positif
2 detik, edema (-/-), Patologis : Negatif
sianosis (-/-), turgor
baik, tremor (-), normo
tonus (+/+), derajat
kekuatan motorik (+3/+3)

- Bawah : Akral hangat, CRT

2 detik, edema (-/-),
sianosis (-/-), turgor
baik, tremor (-), normo
tonus (+/+), derajat
kekuatan motorik (+3/+3)

- Arteri dorsalis pedis :

Teraba
 HASIL
LABORATORIUM
 DPL 30/05/17 3/06/17 Nilai Normal
Hb 13.6 13.9 11.7 15.7 g/dL
Eritrosit 5.45 5.61 3.8 5.2 juta/uL
Leukosit 16.31 10.65 3.800-11.000/mm3
Basofil 0 0 0-1%
Eosinofil 0 0 2-4%
Batang 0 0 3-5%
Segmen 65 80 50-70%
Limfosit 30 16 25-40%
Monosit 5 4 2-8%
Hematokrit 41.8 42.5 40-52%
Trombosit 377 456 150-440 ribu/mm3
LED 25 50 <20 mm/jam
MCV 82 84 80-100
MCH 31 32 26-34
MCHC 32.5 33.3 32-36
 Fungsi
Kimia Klinik 30/5/2017 Nilai normal 30/5/2017 Nilai Normal
Ginjal
GDS 157 < 200mg/dL BUN 12.15 6-20 mg/dL
Kreatinin 0.60 1.13 mg/dL
0.66
Reduksi Negatif Negatif
Asam 2.6.5-6.0 mg/dL
4.92
Urat

Fungsi Hati Nilai

30/5/2017
Normal
Diabetes 30/5/2017 Nilai normal SGOT 16 <31 U/L
Baik : <6.5 % SGPT 16 <31 U/L
HbA1C 6.10 Sedang : 6.5-8 %
Buruk : >8 % Pankreas 30/5/2017 Nilai Normal

Amilase 98.49 <100 U/L

Lipase 26.54 <60 U/L
Enzim Urine Nilai
30/5/2017 Nilai Normal 30/5/2017
Jantung Analysis Normal
CPK 202 <165 Warna Kuning Kuning
CK-MB 29.9 <24 Kejernihan Agak
Jernih
Troponin T <50 <50 ng/L Keruh
Elektrolit pH 6.0 4.5-8.0
Natrium 135-145 Berat Jenis 1030 1004-1025
147.1
mmol/L Protein Negatif Negatif
Kalium 3,5-5,0 Reduksi Negatif Negatif
3.36
mmol/L Bilirubin Negatif Negatif
Chlorida (Cl) 97-110 Urobilinogen 0.2 <0.2 UE
107.0
mmol/L
Keton Negatif Negatif
Calsium 8,4-10,4
9.19 Blood Negatif Negatif
mg/dL
Magnesium 2.27 1,8-2,6 mg/dL Lekosit Negatif Negatif
Nitrit Positif Negatif
EKG

Kesan : Normo Sinus Ritme (NSR)

Hasil CXR :
Jantung : bentuk normal, CTR 43,7 %
Paru : corakan bronkovaskuler
normal, tampak collaps jaringan paru
superior-mediastinal kanan dengan
deviasi trakea ke kanan , Sinus
Costofrenicus normal lancip
Diafragma baik
Tulang-tulang dan jaringan lunak
dinding dada normal
Kesan :
Suspect atelectasis superior-mediastinal
paru kanan
CT-SCAN KEPALA
- Dilatasi cisternae cerebellar
- Ventrikel system melebar simetris normotensif
- Sulcus, Fissura Silvian, dan Insulae melebar simetris
- Tidak tampak lesi hipo atau hiperdens patologis di
kedua hemisfer cerebri
- Terlihat lesi hipodense difuse di periventrikel lateralis
kanan-kiri
- Brain stem dan Cerebellum normal
Kesan: Atopi Cortical Cerebral disertai Normal Pressure
Hydrocephalus dan Degeneratif demyelinisasi white matter
di periventrikel lateralis
MRI BRAIN :
- Infark Ischemic lacunair lama di kedua cerebral dan
Brain Stem
- Infark ischemic baru lacunair di cerebellum kanan
dengan multiple sklerosis
Pemeriksaan Vertigo Posisi dengan
Video Nystagmografi (VNG) :
1. Dixhalpike head hanging right vertigo SPV 5
derajat ke arah kanan
2. Dixhalpike head hanging left normal/ vertigo negative
3. Roll Manuver ke kanan dan ke kiri vertigo negative
Kesan : BPPV pada Kanalis Semisirkularis posterior
kanan
DIAGNOSIS
A/ 1. Stroke Basilaris
2. BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo)
3. Hipertensi grade 1 terkontrol
5. OA Genu Bilateral
6. Obese 2
PENGOBATAN
P/
Diet : 1400 kkal, tinggi serat, rendah lemak, tidak merangsang + 2x250 cc jus pepaya
IVFD :
NaCl 100cc + 3 amp Ondansetron/24 jam
NaCl 100cc + 2 amp metoclorpramide /24 jam
Mm/
1. ISDN 3x5 mg
2. Bisoprolol hemifumarate 1x2,5 mg
3. Clopidogrel 1x75 mg
4. Aspilet 1x80 mg
5. Merislon (Betahistine mesilate) 3x12 mg
6. Stugeron (Cinnarizine) 3x1
7. Neurovit E 1x1
8. Simvastatin 1x20 mg
9. Dexamethasone 3x1 amp
10. Ceftriaxone 1x2 gr
11. Cisapride 2x2 tab
12. Pantoprazole 1x40 mg (inj)