MR Dr. SHD 18 September 2017
MR Dr. SHD 18 September 2017
2
KASUS 1
3
IDENTITAS PASIEN
Nama : Sdr. T
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 19 tahun
4
SUBJEKTIF:
KU : Nyeri tangan kanan
5
OBJEKTIF:
Primary Survey
A : paten, snoring (-), gargling (-)
B : spontan, RR 20x/min, SpO2 98%, sonor +/+, vesikuler +/+, rhonki -
/-, wheezing -/-
C : TD 117/78 mmHg, Nadi 74x/min, reguler, kuat angkat, hangat, CRT
< 2 detik
D : GCS 4-5-6
E : Regio manus dextra laserasi (+), deformitas (+), bone exposure (+)
6
STATUS LOKALIS REGIO CRURIS DEXTRA
7
Intial Assessment:
Open Fracture Digiti IV Manus Dextra phalanx medial
Initial Planning:
Foto manus dextra
Inf RL 500cc
Inj antrain 1 ampul
Inj ranitidin 1 ampul
Inj Ceftriaxone 1 gr
Inj tetagram 1 ampul
8
9
Secondary Survey
MOI :
Pasien post KLL. Pasien mengendarai sepeda motor sendiri & terserempet
mobil sehingga tangan kanan terjepit rem motor. Pasien tidak sampai
terjatuh dari motor. Pasien tidak memakai helm, pasien sadar penuh sejak
kll, pusing (-), mual (-), muntah (-), kejang (-). Pasien mengalami kll pada
jam 15.30 dan dirujuk ke PKM.
A : alergi (-)
M : tidak sedang mengonsumsi obat-obatan
P:-
L : makan minum terakhir pukul 13.00 WIB
E : pasien post kll 11
Assessment:
Open Fracture Digiti IV Manus Dextra Phalanx Medial
Planning:
- Pro debridement + orif pinning manus dextra
12
KASUS 2
13
Identitas Pasien
Objektif
Primary Survey
A : Paten, snoring (-), gargling (-)
B : RR 24x/mnt, ketertinggalan gerak -/- sonor +/+, ves
+/+, Rh -/-, Wh -/-
C : TD 162/109, N 60x/menit, CRT < 2 detik, Tax: 36o C
D : GCS 2-2-5, peningkatan TIK (+)
E : edema palpebra dextra
Initial Assessment
COS + ICH frontal Dextra et sinistra + vapp retro
pedis dextra
Initial Planning
Head up 30O
CT Scan
Observasi TTV
O2 10 lpm
Manitol 200cc
PZ 500cc
ATS 1500 IU
Hecting vapp retro pedis Dextra
Secondary Survey
MOI: Pasien post KLL sepeda motor dengan
sepeda motor pukul 07.30. Pasien tidak
mengenakan helm. Pasien rujukan dari RS
Lumajang. Muntah (+) 3x.
A = alergi (-)
M = tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
P=-
L = makan minum terakhir pukul 06.30
E = pasien post KLL
Status Generalis
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : stupor, GCS 2-2-5
Vital sign :TD : 162/109 mmHg
Nadi : 60 x/menit, regular
RR : 20 x/menit
Suhu Aksila: 36o C
Kepala/Leher : anemis (-), iketerik (-), cyanosis (-),
dyspnea (-).
Thoraks : Cor = S1 S2 tunggal, e/g/m = -/-/-
Pulmo : sim +, ret (-), ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abd : flat, soepel, timpani, BU (+)
Ext : edema (-), akral hangat (-)
Status Lokalis
N II dan III : 3mm/3mm isokor, RC +/+
Motorik : lateralisasi (-)
Sensorik : sde
Otonom : BAK (+) via DC, BAB (-)
Hasil lab
Hb : 12,2
Leukosit : 14.110
Hematokrit : 36
Trombosit : 264.000
SGOT : 43
SGPT : 41
GDS : 113
BUN : 12,41
Serum creatinin : 1,07
Assesment:
ICH frontalis + COB + Edema Cerebri
Planning:
- Pro trepanasi ICH
- Inf PZ 500cc
- Inf Manitol 200cc
- Inj ceftriaxone 3x1gr
- Inj piracetam 3x3gr
- Inj ranitidin 2x50mg
- Inj Antrain 3x1gr