MORNING REPORT

Selasa, 30 Mei 2017

DM Habib
DM Wahyu Dian
DM Bethari
DM Defri
DM Wydi
1. Identitas Pasien

Nama : Sdr. Muklis

Usia : 18 tahun
No. RM : 170078
 Subjektif :
KU: post kecelakaan lalulintas, luka lecet pada kaki kanan dan jari kanan

Objektif
Primary Survey
A : Paten, snoring (-), gargling (-)
B : Spontan, RR 22x/mnt, SpO2 99%, ketertinggalan gerak -/-
sonor +/+, ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
C : TD 123/76, N 82x/menit, reguler, kuat angkat, hangat , CRT < 2
detik
D : GCS 4-5-6
E : deformitas (-), krepitas (-), abrasi genu D, manus digiti IV & V D
 Intial Assesment
Abrasi cruris dextra, manus digiti IV dan V dextra

Initial Planning
Pro debridement luka di IGD
Observasi TTV dan gejala peningkatan TIK
 Secondary Survey
MOI: Pasien kll sepeda motor vs sepeda motor pukul 18.00. Pasien
sadar, namun tidak ingat bagaimana kejadiannya. Pasien hanya ingat
sedang dalam perjalanan dari kampus ke rumah (Tanggul). Helm (+).
Nyeri pada kaki (+) karena lecet, nyeri pada jari2 karena lecet (+)
nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-). Mimisan (+) saat di IGD,
berhenti dengan tampon kasa. Karena tidak ada keluhan lain, pasien
hanya dirawat luka. 2 jam setelahnya saat pasien akan pulang, pasien
mengeluh nyeri kepala hebat dan minta di CT-Scan. Saat itu
kesadaran pasien menurun.
A = alergi (-)
M = tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
P=-
L = makan minum terakhir pukul 04.00 (pasien
puasa)
E = pasien post kll SPM vs SPM
 Status Generalis
k/l = a/i/c/d = -/-/-/-,
thorax = cor : S1S2 tunggal
pulmo : ves +/+ rho -/-
whe -/-
abdomen = flat, BU + N , timpani,
soepel
 Status Neurologis
GCS : 3-4-5
N.III: PBI, 3/3 mm, RC +/+
Tanda peningkatan TIK: +
Motorik: kekuatan otot ext. Sup et inf dex et
sin 5
Sensorik: dbn
Otonom: dbn
 Assesment:
Epidural Hematom

Planning:
- Pro trepanasi evakuasi EDH dan dekompresi di OK
- Inf NaCl 0,9% 1500 cc
- Inj ceftriaxone 2x1gr
- inj ranitidine 2x1 ampul
- Inj ketorolac 3x1 ampul
2. Identitas Pasien

Nama : Tn. Rudi Haryanto

Usia :33 tahun
No. RM : 170080
 Subjektif :
KU: Penurunan kesadaran, bengkak dan luka pada bahu sebelah
kanan

Objektif
Primary Survey
A : Paten, snoring (-), gargling (-)
B : Spontan, RR 24x/mnt, ketertinggalan gerak -/- sonor +/+,
ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
C : TD 113/61, N 80x/menit, reguler, kuat angkat, hangat , CRT
< 2 detik
D : GCS 2-2 -5
E : deformitas (+), edema (+), luka terbuka (-)
 Intial Assesment
COS, Fractur Clavikula Dekstra

Initial Planning
Infus PZ rehidrasi 1000 cc
3. Identitas Pasien

Nama : Tn. Abdul Cholic

Usia : 61 tahun
No. RM : 170083
 Subjektif :
KU: penurunan kesadaran

Objektif
Primary Survey
A : Paten, snoring (-), gargling (-)
B : Spontan, RR 24x/mnt, SpO2 99%, ketertinggalan gerak -/-
sonor -/-, ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
C : TD 150/70, N 66, reguler, kuat angkat, hangat , CRT < 2 detik
D : GCS 3-4-5
E:
 Intial Assesment
COS
Initial Planning
Observasi keadaan umum
Observasi TTV
Infus PZ 500cc
CT Scan
 Secondary Survey

MOI: Pasien post KLL sepeda motor dengan sepeda

pancal H2SMRS. Helm (-), pingsan (-), mual (+), muntah
(+). Pasien sempat masuk ke IGD dan MRS di ruang
Gardena RS Soebandi jember pada tanggal 28-05-2017.
lalu APS tanggal 29-05-2017. Kondisi pasien saat dibawa
ke IGD lemah, pasien tidak mau makan dan minum

A = alergi (-)
M = tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
P=-
L = makan terakhir pukul 10.00, minum terakhir pukul 12.30
E = pasien post kll SPM vs Sepeda pancal
 Status Generalis
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : pain, GCS 3-4-5
Vital sign :TD : 150/70 mmHg
Nadi : 66 x/menit, regular, kuat angkat
RR : 24 x/menit
Suhu Aksila: 36,5o C
Kepala/Leher : anemis (-), iketerik (-), cyanosis (-),
dyspnea (-).
Thoraks : Cor = S1 S2 tunggal, e/g/m = -/-/-
Pulmo : sim +, ret (-), ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abd : flat, soepel, timpani, BU (+)
Ext : edema (-), akral hangat (+)
Status Neurologis

GCS : 3-4-5
N II, III : Isokor , RC +/+, diameter 3mm/3mm
Motorik : dbn
Sensorik : dbn
Laboratorium 30-05-2017
JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN

Hemoglobin 12,8
Lekosit 16,6
Hematokrit 37,0
SGOT 32
SGPT 21
Glukosa sewaktu 100
Natrium 131
Kalium 3,9
Chlorida 101
Kreatinin 1,0
BUN 17
Urea 36
 Assesment:
COS + ICH

Planning:
MRS Gardena
Infus PZ 500cc
Inj Antrain 3x 1 amp
Inj Ranitidin 3x50mg
 Secondary Survey

MOI: Pasien post KLL SPM vs. BUS pada

pukul 14.00 WIB. Pasien rujukan dari RS
Waluyo jati Kraksakan, datang di IGD
pukul 00.00. Pasien mengenakan helm.
Pasien dikeluhkan terdapat edema pada
bahu kanan (+), pingsan (+), mual
muntah (+).
A = alergi (-)
M = tidak sedang mengkonsumsi
obat-obatan
P=-
L=-
E = pasien post kll SPM vs BUS
 Status Generalis
k/l = a/i/c/d = -/-/-/-,
thorax = cor : S1S2 tunggal
pulmo : ves +/+ rho -/-whe -/-
abdomen = flat, BU + N , timpani, soepel
Status Lokalis

Ekstremitas superior (clavikula D)

1. Look : deformitas (+), edema (+), luka lecet
(+)
2. Feel : krepitasi (+) pada klavikula dekstra
3. Movement: ROM terbatas
 Status Neurologis
GCS: 2-2-5
Tanda peningkatan TIK: +
N.III: PBI 3/3 mm, RC +/+
Motorik: sde
Sensorik: sde
Otonom: dbn
 Assesment:
COS, ICH, EDH + Closed Fraktur clavikula 1/3 distal dekstra

Planning
Pro cito trepanasi evakuasi EDH + ICH di OK emergency
Konservatif
Infus PZ rehidrasi 1000 cc
Inj cefotaxime 3x1 gr
Inj Ranitidin 2x1 mg
Inj Santagesik 3x1 amp
Inj Ondancentron 3x8 mg
Inj Kalnex 3x500 mg