MORNING REPORT

RSM AHMAD DAHLAN KEDIRI

DOKTER JAGA IGD : dr. Luqma
Dokter Internsip : dr. Karamina Maghfirah
DM : Dinda

Kamis, 18 Mei 2016

Daftar Pasien IGD
5-6 April 2017 (21.00-07.00 wib)

NO NAMA USIA DIAGNOSIS STATUS Ket Dokter Perawat

1 Ny. L 29 Th Kolik abdomen ec Batu RJ Umum dr. Fira Putri

saluran Kemih dd Gastritis
Akut

2 Tn. K 28 Th Kolic Abdomen ec GEA RJ BPJS Dr. Luqma Didi

tanpa dehidrasi

3 An. D 11 Th COR MRS Umum Dr. luqma Didi

4 An. SD 1,5 th Hiperpirexia RJ BPJS Dr. Fira Hanik

5 Ny. P 45 th Asma Bronkiale RJ BPJS Dr. Luqma Yusril

6 Ny. S 22 th G3P2A0 H. Aterm dgn KPD MRS BPJS Hanik

NO NAMA USIA DIAGNOSIS STATUS Ket Dokter Perawat

7 Ny. S 64 th ISK RJ umum Dr. Fira Putri

8 Tn. Z 45 th Hiccup + dispepsia RJ umum Dr. Fira Putri

9 By. Ny. Y 0 Asfiksia MRS umum Dr. Luqma Didik

10 An. A 3 th GEA + Hiperpirexia + MRS bpjs Dr. fira Yusril

dehidrasi ringan

11 Ny. R 80 th Dispepsia RJ bpjs Dr. luqma Hanik

12 Ny.A

TOTAL PASIEN : PASIEN

MRS : PASIEN
RAWAT JALAN : PASIEN
Identitas
Nama : Ny. Asmiati
Usia : 58 th
Jenis Kelamin : Perempuan
No.RM : 086057
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Tanggal MRS : 18 Mei 2017
Primary Survey
Airway
Clear
Breathing
Vesikuler, RR : 32 x/m
Circulation
BP : 181/118
Pulse: 79 x/m
Temperature : 36 C
Akral hangat, crt < 2
SpO2 : 74 % 94 % (NRM 10 lpm)
Disability : GCS 4 5 6
Exprosure : -
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : Sesak napas
RPS:
Pasien rujukan dari Rs. Aisyiyah Nganjuk dengan
keluhan sesak napas sejak kemarin. Sesak memberat
jika aktivitas tapi tidak membaik dengan istirahat. Nyeri
dada(-).
Sebelumnya post dirawat dari tanggal 25-31Maret 2017
dengan keluhan lemas, mual dan muntah berisi
makanan, muntah darah (-), nyeri ulu hati (-).
Os juga mengeluh kaki bengkak sejak kemarin. Demam
(-)
Tidak nafsu makan, BAB normal, BAK tidak bisa sejak
siang sebelum masuk RS.
 RPD:
Riwayat Tekanan Darah Tinggi tidak terkontrol, Dm (-)

RPK:
Dikeluarga tidak ada yang memiliki penyakit serupa

Riwayat Kebiasaan:
Merokok disangkal (-)
Minum obat- obat (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

Kesadaran compos mentis, tampak lemah

Tanda Vital

Tekanan darah : 160/100 mmHg

Nadi : 88 x/menit, reguler, volume cukup,
Suhu : 36,7oC
RR : 32 x /m
Pemeriksaan Fisik

Kepala : a/i/c/d = -/-/-/- pupil isokor 3mm/3mm

Leher : dbn
Thorax : simetris , retraksi +
Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi basah kasar +++/+++.
Wheezing (-/-)
Jantung : S1 S2 Tunggal, M-, G -
ABDOMEN
I : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran vena
A : Bising usus (+)
P : supel, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, nyeri
tekan (-)
P: timpani

Punggung : Nyeri Ketok CVA -/-

KULIT
ANUS
Warna kulit sawo matang,
Tidak ada kelainan
kelembapan baik, tidak ada
efloresensi bermakna.
ANGGOTA GERAK
Akral hangat
oedem pitting pada ekstremitas
bawah (tungkai bawah kanan-kiri)
 DIAGNOSIS
- CKD stage V pro HD
- Hipertensi stage II
- Anemia
PLANNING DIAGNOSIS

DL
BUN, SC
Elektrolit
Analisa Gas Darah ( pH, Po2, PCo2, HCO3, SpO2)
EKG
PEMERIKSAAN DARAH

Darah Lengkap
Hb: 7,6 mg/dL
Hct: 22,1 %
Lekosit: 11.930
Trombosit: 153.000
Eritrosit: 3,3 juta
MCV : 72,7
MCH : 27

Kimia Darah
BUN : 167
SC : 22,5

Elektrolit
Na : 113
K : 5,78
Terapi
Terapi saat di RSI Aisiyah
IVFD Renxamin LL
Farsik 3x 2 amp
Gastridin 3x1 amp
Dipenhidramin 3x1 amp
Invomit 2x 1 amp
Syringepump Cedocard 10 mg/24 jam
Per oral:
Intervask 1x 10 mg
Kalitake 3x1
PLANNING TERAPHY
Konsul dr. Sp.PD
HD cito
Inj. Lasix 2 amp extra
Natrium Bicarbonat 20 mEq

Per oral :
ISDN 3 x 5 mg
Lisinopril 1 x 10 mg
Monitoring TTV
Monitoring Balance Cairan