LAPORAN

JAGA
KAMIS, 23
MARET 2017
IDENTITAS PASIEN

Nama : An. AS
Umur : 3 bulan
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : wado , kedungtuban, Blora
Bangsal : Melati
ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien di bangsal melati pada tanggal 23 maret
pukul 20.30
Keluhan utama :
Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari yang lalu, dirasakan
sepanjang hari, napas berbunyi (-)
Batuk (+) 2 hari,berdahak (+) tidak dapat dikeluarkan, darah (-), muntah (+) susu dan lendir, volume 30
cc, menetek lebih sering, kencing normal, BB menurun dari 6 kg menjadi 5,7 kg
Demam (+) 4 hari, demam sepanjang hari, 2 hari yang lalu dibawa ke bidan dan diberi obat, demam
sudah turun, kejang (-).
Nyeri perut (-), mual (-), berak (+) lembek, warna kuning, lendir (-), darah (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat sakit serupa : (-)
Riwayat Demam : (-)
Riwayat TBC : (-)
Riwayat Kejang : (-)
Riwayat Batuk Pilek : (+)
Riwayat Diare : (-)
Riwayat penyakit keluarga :
Demam tifoid (-)
Demam berdarah (-)
Asma (-)
TBC (-)
Diare (-)
Riwayat Pemeliharaan Prenatal :
Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Mulai saat
mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan pemeriksaan dilakukan 1x/bulan. Saat
usia kehamilan memasuki usia kandungan ke-8 bulan, pemeriksaan rutin dilakukan 2x/bulan
hingga lahir. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT 2x. Tidak pernah menderita
penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat
hamil disangkal. Riwayat ketuban merembes sebelum dimulai persalinan disangkal. Riwayat
minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal cukup
Riwayat Persalinan dan Kehamilan :
Anak laki-laki lahir dari ibu G3P2A0, hamil 39 minggu, lahir spontan dengan bantuan bidan,
langsung menangis, berat badan lahir 3100 gram, panjang badan 50 cm, lingkar kepala dan
lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat, tidak ada kelainan bawaan.
Kesan : neonates aterm, lahir spontan
Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Pemeliharaan postnatal dilakukan di posyandu dan anak dalam keadaan sehat.
Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :

Pertumbuhan :
Berat badan lahir 3100 gram, panjang badan lahir 50 cm, lingkar kepala dan lingkar dada ibu
tidak ingat. Berat badan sekarang 5,7 kg
Z score : gizi baik (0,5)
Kesan : Gizi baik, Perawakan normal
Perkembangan :
Senyum : 1 bulan
Miring : 3 bulan
Tengkurap : 3 bulan
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur
 Riwayat Makan dan Minum Anak :
Pasien mendapatkan ASI eksklusif sejak lahir. ASI eksklusif diberikan sejak sejak umur 0 bulan
Kesan : Kualitas dan kuantitas gizi baik.

Riwayat Imunisasi :
BCG : 1 x ( umur 1 bulan, scar + di lengan kanan atas)
DPT : 1 x (umur 2 bulan)
Polio : 2 x (saat lahir, umur 2 bulan)
Hepatitis B : 2 x (saat lahir, umur 2 bulan)
Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan umur dan tepat waktu
 Riwayat Sosial Ekonomi :
Ayah pasien bekerja sebagai pegawai swasta. Ibu pasien adalah seorang ibu
rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung BPJS.
Kesan : Sosial ekonomi cukup
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Baik
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 80/60 mmHg
Nadi : 112 x / menit, isi cukup
Pernapasan : 45 x / menit
Suhu : 36,5 0C
Status Generalis
Kepala : mesocephal, rambut hitam terdistribusi merata dan tidak mudah
dicabut, kulit kepala tidak terdapat kelainan
Mata : Pupil bulat, isokor, diameter 3mm/ 3mm, refleks cahaya +/+,
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebral (-/-), sedikit cekung
Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (+/+), sekret (-/-)
Telinga : Bentuk normal, tanda peradangan (-/-), sekret (-/-)
Mulut : Lidah typhoid (-), bibir kering (-), bibir sianosis (-), stomatitis (-)
Leher : Trakea simetris, tidak teraba pembesaran KGB
Thorax :
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi: Ictus cordis teraba dengan 1 jari di ICS V 2 cm ke medial linea midclavicula sinistra,
pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-)
Perkusi :
Kanan jantung : ICS 5 linea sternalis dextra
Atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistra
Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra
Kiri jantung : ICS 5 linea midclavicula 2 cm ke medial
Auskultasi : Bunyi jantung I - II regular, murmur (-), gallop (-)
Kesan : dalam batas normal
Paru paru
Inspeksi : Gerakan hemithorax dalam keadaan statis dan
dinamis,simetris, retraksi subcostal (+)
Palpasi : Stem fremitus dextra et sinistra sama kuat
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : Bising usus ( + ) normal
Perkusi : Timpani di seluruh kuadaran
Palpasi : Supel, turgor kembali cepat, nyeri tekan (-) di ulu hati,
hepar dan lien tidak teraba.
Inguinal : Tidak teraba pembesaran KGB
 Ekstremitas
Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill time < 2/ < 2 < 2/ < 2

Refleks fisiologis + N/+N + N/+N

Refleks patologis -/- -/-

PEMERIKSAAN LAB
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS BANDING
Bronkopneumonia
TB Paru
ISPA

DIAGNOSIS SEMENTARA
Bronkopneumonia
INITIAL PLANNING

Initial Diagnosis:
Darah Rutin
X foto Thorax PA
Widal
igM, IgG salmonella
 Initial therapy

Bronkopneumonia
Infus tridex 10 tpm
Cefotaxime 2x150 mg
Paracetamol drop
Drip aminophilin
Initial Edukasi
Tirah baring
Istirahat cukup
Minum obat secara teratur dan tepat waktu
Tidak mengkonsumsi makanan di sembarang tempat
Menjaga lingkungan dan kebersihan diri
Meningkatkan makan dan minum yang bergizi
Memberitahu tentang perjalanan penyakit kepada orang tua pasien
Memberitahu komplikasi yang mungkin terjadi
PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
TERIMAKASIH