BAB I

PENDAHULUAN

Serviks insufisiensi (sebelumnya dikenal sebagai inkompetensi serviks)

menggambarkan kelemahan fungsional leher rahim, dengan ketidakmampuan
untuk mencapai kehamilan penuh oleh karena defek fungsi maupun struktur pada
serviks. Hal ini biasanya terjadi secara akut, dilatasi leher rahim tanpa disertai rasa
nyeri, yang dapat menyebabkan keguguran pada pertengahan trimester. Hal ini
terjadi pada sampai dengan 2% dari seluruh kehamilan. Kurang dari 30% wanita
dengan riwayat keguguran pertengahan trimester akan mengalami keguguran
kembali dalam kehamilan berikutnya.
Meskipun beberapa kasus inkompetensi serviks melibatkan faktor
mekanik seperti hipoplasia serviks kongenital, riwayat operasi serviks, dan trauma
serviks yang luas, kebanyakan wanita dengan diagnosis klinis serviks inkompeten
memiliki anatomi serviks yang normal. Pematangan serviks yang dini mungkin
merupakan hasil akhir dari berbagai proses patofisiologi seperti infeksi,
kolonisasi, inflamasi dan predisposisi genetik atau hormonal.
Serviks merupakan barier mekanik yang memisahkan kehamilan dari flora
bakteri vagina. Banyak pasien dengan dilatasi serviks pada midtrimester yang
asimptomatis memiliki bukti adanya infeksi intrauterin subklinis. Tidak jelas
apakah ini merupakan invasi mikroba akibat dilatasi serviks yang prematur.
Ketika terjadi pematangan serviks yang prematur, barier mekanik terganggu dan
selanjutnya dapat menyebabkan proses patologis (misalnya kolonisasi pada
saluran kemih bagian atas) yang berakhir pada kelahiran prematur spontan. Pada
inkompetensi serviks yang berhubungan dengan kelainan mekanik, penanganan
suportif misalnya cerclage suture dapat mencegah infeksi dan dapat
memperpanjang masa kehamilan. Sebaliknya, jika perubahan pada serviks adalah
akibat proses non mekanik, maka cerclage menjadi kurang efektif dan bahkan
berbahaya dalam beberapa kasus karena kemungkinan adanya komplikasi
inflamasi dan infeksi.

1
 BAB II
CATATAN MEDIS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. DA
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Pendidikan Terakhir : D III
Alamat : Tanjungsari 3/IV, Ngasinan, Kab.Semarang
Tanggal masuk : 3 April 2017
No. CM : 465577
Biaya pengobatan : BPJS Non PBI

Nama Suami : Tn. LH

Umur : 35 th
Alamat : Tanjungsari 3/IV, Ngasinan, Kab.Semarang
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Pendidikan Terakhir : D III
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Senin, 3 April 2017
jam 12.55 WIB di Bangsal Bougenvile RSUD Tugurejo Semarang.
Keluhan utama :
Kenceng-kenceng yang dirasakan semakin sering
Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang perempuan usia 23 tahun sedang hamil 24 minggu, datang
dengan keluhan mulai merasa kenceng-kenceng sejak 1 minggu terakhir.
Kenceng-kenceng dirasakan semakin sering, gerak janin masih dirasakan
ibu. Keluhan keluar lendir darah, keluar cairan dari jalan lahir disangkal.
BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Riwayat haid :
Menarche : mulai usia 15 tahun
Siklus haid : 28 hari, teratur
Lama haid : 7 hari
HPHT : 15 Oktober 2016

2
 HPL : 22 Juli 2017
Riwayat pernikah :
Pasien menikah 1 kali dengan suami yang sekarang selama 3 tahun
Riwayat obstetri : G3P2A0

Usia Jenis Penolon

Anak ke Tahun Tempat Penyulit BB (gr)
Kehamilan Persalinan g
750
Presentas
1 2015 RS 24 minggu Spontan Dokter (prematur
i bokong
)
Partus tak
maju, 3400
2 2016 RS 38 minggu SC Dokter
malposisi
janin
Hamil
3
ini

Riwayat ANC : Periksa kehamilan lebih dari 4 kali di dokter dan bidan,
imunisasi TT selama hamil ini 2x.
Riwayat KB : Belum pernah menggunakan KB sebelumnya.
Riwayat penyakit dahulu :
- Riwayat penyakit asma : disangkal
- Riwayat penyakit hipertensi : disangkal
- Riwayat penyakit diabetes mellitus : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat Alergi : disangkal
- Riwayat operasi : diakui, riwayat operasi
cervical cerclage 1 kali (10 Mei 2016) dan operasi SC 1 kali (22
Agustus 2016)
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit asma : disangkal
- Riwayat penyakit hipertensi : disangkal
- Riwayat penyakit diabetes mellitus : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi

3
 Pasien merupakan seorang PNS di sebuah rumah sakit dan
suaminya juga bekerja sebagai PNS di sebuah rumah sakit. Biaya
pengobatan menggunakan BPJS Non PBI. Kesan ekonomi cukup.
Riwayat Pribadi
- Merokok : disangkal
- Alkohol : disangkal
- Jamu : disangkal
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 3 April 2107 pukul 13.10 WIB
di Bangsal Bougenvile RSUD Tugurejo Semarang.
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign :
- TD : 114/80 mmHg
- Nadi : 83 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
- RR : 20 x/ menit
- Suhu : 36,5oC
Status Gizi
- BB : 57 kg
- TB : 160 cm
- BMI : 22 (normoweight)
- Penambahan BB selama kehamilan : 6 kg

Status internus :
- Kepala : bentuk mesocephal
- Mata : konjunctiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), reflex cahaya (+/+), pupil bulat isokor (3 mm / 3 mm).
- Telinga : normotia, discharge (-/-), massa (-/-)

4
 - Hidung : simetris, napas cuping hidung(-/-), sekret (-/-),
darah (-/-), septum di tengah, konka hiperemis (-/-).
- Mulut : sianosis (-), bibir pucat (-), lidah kotor (-), karies
gigi (-), faring hiperemis (-), tonsil (T1/T1).
- Leher : pembesaran kelenjar thyroid (-), kelenjar getah
bening membesar (-)
- Thoraks :
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis
sinistra
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : normal, tidak ada suara tambahan
Pulmo :
Inspeksi : simetris, statis, dinamis, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/-
- Abdomen :sesuai status obstetrikus
- Ekstremitas
Superior Inferior
Oedema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-

Status obstetrikus :
- Pemeriksaan luar :
Inspeksi :
Perut membuncit, membujur dan striae gravidarum (-)
Genitalia Eksterna : air ketuban (-), Lendir darah (-)
Palpasi :
Pemeriksaan leopold
I. Teraba bulat, besar, ballotement (-). Kesan bokong.
TFU 21 cmTBJ 1395 gram

5
 II. Teraba tahanan besar memanjang sebelah kiri (kesan punggung),
teraba bagian-bagian kecil sebelah kanan (kesan ekstremitas).
DJJ 11-12-11 (136 x/ menit)
III. Teraba bagian janin bulat, keras, ballotement (+), bisa digoyangkan
(kesan kepala)
IV.Kesan konvergen, bagian bawah belum masuk pintu atas panggul.
His (+) sering
Auskultasi :
Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kiri bawah
umbilikus dengan frekuensi 11-12-11 (136 x/menit).
- Pemeriksaan Dalam
VT: 1 jari sempit, KK (+)
Portio medial, kenyal, bagian bawah janin sulit dinilai
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi EDTA ( 3 April 2017 jam 17:06)
Hematologi Lengkap
Nilai Nilai normal
(WB EDTA)
Hb 11.10 g/dL (L) 11.7 - 15.5g/dL
Ht 34.50 % (L) 35 - 47 %
Leukosit 14.75 x 103/uL (H) 3.6 - 11 x 103/uL
Trombosit 268 x 103/uL 150 - 440 x 103/uL
Eritrosit 4.10 x 106/uL 3.8 - 5.2 x 106/uL
MCV 84.10 fL 80 100 fL
MCH 27.10 pg 26 34 pg
MCHC 32.20 g/dL 32 36 g/dL

Kimia Klinik (Serum) B ( 3 April 2017 jam 17:06)

Kimia Klinik Nilai Nilai normal
Glukosa sewaktu 101 mg/dL < 125 mg/dL
HbsAg Non Reaktif (-) Non Reaktif (-)

Usulan pemeriksaan penunjang: USG

V. DIAGNOSIS
G3P2A0, 24 tahun, hamil 24 minggu 5 hari

6
 Janin 1 hidup intrauterine
Presentasi kepala U, punggung kiri
Belum inpartu
Cervix Incompetence
Riwayat obstetri kurang baik (SC 1x)
VI. INITIAL PLAN
a. Initial Plan Diagnosis
G3P2A0, 24 tahun, hamil 24 minggu 5 hari
Janin1 hidup intrauterine
Presentasi kepala U, punggung kiri
Belum inpartu
Cervix Incompetence
Riwayat obstetri kurang baik (SC 1x)
b. Initial Plan Terapi
Rencana program Cervical Cerclage

c. Initial Plan Monitoring

Monitoring KU, TTV, DDJ, PPV, His
d. Initial Plan Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang keadaan ibu serta
janin.
Informed Consent kepada pasien dan keluarga tentang rencana
tindakan yang akan dilakukan.
VII.PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Sanam : dubia ad bonam
Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam

7
VIII. LAPORAN OPERASI
Nama Operator : dr. Adi Rahmawan, Sp.OG
Diagnosis Pre operatif : G3P2A0, 24 tahun, hamil 24 minggu 5 hari
Janin1 hidup intrauterine
Presentasi kepala U, punggung kiri
Belum inpartu
Cervix Incompetence
Diagnosis Post operatif : G3P2A0, 24 tahun, hamil 24 minggu 5 hari
Janin1 hidup intrauterine
Presentasi kepala U, punggung kiri
Belum inpartu
Post Cervical Cerclage
Nama operasi : Cervical Cerclage
Tanggal operasi : 5 April 2017
Lama operasi : 30 menit
Langkah-langkah operasi :
Posisi litotomi
Asepsis antisepsis media tindakan
Spekulum Sims dipasang di anterior dan posterior
Leukorea dibersihkan dengan NaCl
Asepsis dengan iodine
Klem ovarium dipasang di cervix posterior dan anterior
Dilakukan jahitan Shirodkar cervical cerclage
Simpul di posterior
Kontrol perdarahan (-)
Tindakan selesai

8
Follow-up
4/4/2017 jam 11.00
S Kenceng-kenceng sering, keluar lendir darah (-), cairan ketuban (-)
O KU: baik
Kesadaran: compos mentis
TD: 130/73
N: 86 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR: 22 x/menit, reguler
t: 36,6
A G3P2A0, 24 tahun, hamil 24 minggu 6 hari
Janin1 hidup intrauterine
Presentasi kepala U, punggung kiri
Belum inpartu
Cervix Incompetence
Riwayat obstetri kurang baik (riwayat SC 1x, 9 bulan yang lalu)
P IVFD RL 20 tpm
Pro Cervical Cerclage besok pagi
Pre-op Inj. Cefazolin 1 gr

5/4/2017 jam 11.30

S Nyeri perut bagian bawah, hilang timbul
O KU: baik
Kesadaran: compos mentis
TD: 125/90
N: 82 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR: 20 x/menit, reguler
t: 36
A G3P2A0, 24 tahun, hamil 25 minggu

9
 Janin1 hidup intrauterine
Presentasi kepala U, punggung kiri
Belum inpartu
Riwayat obstetri kurang baik (riwayat SC 1x, 9 bulan yang lalu)
Post Cervical Cerclage a/i Cervix Incompetence
P IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 1 ampul/ 12 jam
Ekstra Nifedipin 2 tab
Metronidazol 2x500 mg tab
Zinc 1x1
Vit C 2x2

6/4/2017 jam 12.30

S Nyeri perut bagian bawah sudah berkurang
O KU: baik
Kesadaran: compos mentis
TD: 110/80
N: 82 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR: 20 x/menit, reguler
t: 36,5
A G3P2A0, 24 tahun, hamil 25 minggu 1 hari
Janin1 hidup intrauterine
Presentasi kepala U, punggung kiri
Belum inpartu
Riwayat obstetri kurang baik (riwayat SC 1x, 9 bulan yang lalu)
Post Cervical Cerclage a/i Cervix Incompetence
P IVFD RL 20 tpm
Cefixime 2x100 mg tab

10
 BAB III
PEMBAHASAN

Ny. DA, 23 tahun, datang dengan keluhan mulai merasa kenceng-kenceng

sejak 1 minggu terakhir. Kenceng-kenceng dirasakan semakin sering, gerak janin
masih dirasakan ibu. Keluhan keluar lendir darah, keluar cairan dari jalan lahir
disangkal. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Riwayat haid, menarche mulai usia
15 tahun, lama haid 6-7 hari, siklus haid 28 hari teratur, HPHT: 15 Oktober 2016,
HPL: 22 Juli 2017. Pasien menikah 1 kali, dengan suami yang sekarang sudah 3
tahun. Kehamilan ini merupakan kehamilan ketiga. Pasien mengaku periksa
kehamilan di dokter dan bidan > 4 kali, imunisasi TT selama kehamilan ini 2 kali.
Pasien mengaku belum pernah menggunakan KB. Riwayat penyakit dahulu,
seperti asma, hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung disangkal. Riwayat
operasi diakui 2 kali (cervical cerclage dan SC) tahun 2016. Riwayat alergi obat
dan makanan disangkal. Riwayat penyakit keluarga seperti asma, hipertensi,
diabetes melitus, penyakit jantung disangkal. Pasien merupakan seorang PNS,
tinggal di rumah bersama suami dan 2 orang anaknya. Biaya pengobatan
ditanggung BPJS, kesan ekonomi cukup. Kebiasaan merokok, minum alkohol,
dan jamu disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien baik, kesadaran
compos mentis, tanda vital: tekanan darah 114/80, nadi 83 x/ menit, irama reguler,
isi dan tegangan cukup, respiratory rate 20 x/ menit, suhu 36,5 oC. Status gizi:
berat badan 57 kg, tinggi badan 162 cm, BMI 21,7 (normoweight), penambahan
berat badan selama kehamilan sebanyak 6 kg. Status internus dalam batas normal.
Pada pemeriksaan status obstetrikus, dari pemeriksaan luar, inspeksi nampak perut
membuncit, membujur, striae gravidarum (-), inspeksi genitalia eksterna tidak
terdapat lendir darah maupun cairan ketuban. Pemeriksaan Leopold, Leopold I:
teraba bulat, besar, ballotement (-), kesan bokong, TFU 21 cm TBJ : 1395
gram, Leopold II: teraba tahanan besar memanjang sebelah kiri (kesan punggung),
teraba tahanan kecil-kecil sebelah kanan (kesan ekstremitas), Leopold III: teraba
bagian janin bulat, keras, dapat digoyangkan (kesan kepala), Leopold IV: kesan

11
konvergen, bagian bawah belum masuk pintu atas panggul. His (+) sering.
Auskultasi: denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kiri bawah
umbilikus dengan frekuensi 11-12-11 (136 x/menit). Pemeriksaan dalam VT: 1
jari sempit, portio medial, kenyal, bagian bawah janin sulit dinilai.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil Hemoglobin 11.10 g/dL,
Hematokrit 34.50%, Leukosit 14.75 x 103/uL. Pemeriksaan usulan yaitu USG
ulang untuk memastikan kondisi serviks saat ini. Berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, dapat disimpulkan bahwa
diagnosis pasien ini adalah G3P2A0, 24 tahun, hamil 24 minggu 5 hari, janin 1
hidup intrauterine, presentasi kepala U, punggung kiri, belum inpartu, dengan
cervix incompetence. Rencana tindakan yang dilakukan adalah Cervical Cerclage.
Informed concent kepada pasien dan keluarga tentang kondisi ibu dan janin serta
rencana tindakan yang akan dilakukan.
Cervix Incompetence atau bisa disebut Cervix Insufficient merupakan
kelemahan fungsional leher rahim, dengan ketidakmampuan untuk mencapai usia
kehamilan penuh oleh karena defek fungsi maupun struktur pada serviks. Pada
cervix incompetence, leher rahim mengalami penipisan dan dilatasi sebelum
waktunya tanpa diserta rasa sakit sehingga menyebabkan persalinan prematur,
ketuban pecah dini, dan kelahiran prematur.1,2
Etiologi cervix incompetence:3,4,5
Trauma pada serviks uteri yang mencapai ostium uteru internum misalnya
pada persalinan normal
Kesulitan ekstraksi bahu
Seksio sesaria di daerah serviks yang terlalu rendah
Dilatasi dan kuretase berlebih
Pelebaran mekanik dari leher rahim selama prosedur ginekologi
Biopsi serviks
Loop Electrosurgical Excision Procedure (LEEP)
Konisasi dengan pisau dingin

12
Gambar 1 : Perbedaan dilatasi serviks pada inkompetensi serviks dan pada
persalinan normal

Diagnosis inkompetensi serviks ditegakkan berdasarkan riwayat satu atau

lebih kegagalan kehamilan pada trimester kedua atau riwayat keguguran berulang
pada trimester kedua. Pasien biasanya datang dengan selaput ketuban yg menonjol
disertai dilatasi serviks stadium lanjut pada trimester pertengahan. Kontraksi
rahim biasanya jarang atau tidak ada. Pada wanita tanpa riwayat keguguran,
kombinasi dari presentasi klinis, pemeriksaan fisik, dan temuan USG yang
digunakan. Sebagian besar pasien tidak menunjukkan gejala.6
Ultrasonografi transvaginal telah menjadi standar emas atau gold
standard untuk evaluasi serviks. Leher rahim pada kehamilan mengikuti pola
penipisan dimulai ostium servikal internal dan berlangsung dalam cara
menyalurkan menuju ostium serviks eksternal. Pada sonogram ini awalnya
muncul sebagai beaking atau bentuk mencuih dibentuk dinding samping saluran

13
leher rahim yang berkembang dari Y menjadi ruang berbentuk U. Panjang
leher rahim biasanya tetap stabil hingga awal trimester ketiga dan memendek
secara progresif setelah itu.

Gambar 2 : Ultrasonografi menunjukkan Ostium Serviks Interna dan

Ostium Serviks Eksterna yang terbuka

Gambar 3 : Funneling dari serviks yang membentuk huruf T, Y, V, U

14
Temuan ultrasonografi :
1. Penyempitan atau funneling serviks yang membentuk huruf T, Y, V, U
(hubungannya dengan panjang serviks dengan perubahan pada ostium
uteri internum).
2. Panjang serviks < 25 mm
3. Protusi membran amnion
4. Adanya bagian fetus dalam serviks atau vagina.

Gambar 4 : Hasil USG yang menunjukkan gambaran funnelling pada

serviks uteri

Penatalaksanaan pasien dengan cervix incompetence:6

Terapi untuk inkompetensi serviks adalah dengan cara bedah dan non-
bedah. Pilihan terapi non-bedah dapat mengurangi risiko kelahiran prematur pada
wanita dengan inkompetensi serviks. Pengurangan aktivitas atau istirahat total di
tempat tidur, menghindari hubungan seksual, dan penghentian penggunaan
narkotin atau rokok telah direkomendasikan.
Penatalaksanaan inkompetensi serviks adalah dengan cara bedah yaitu
penguatan serviks yang lemah dengan jahitan yang di sebut cerclage.
Perdarahan, kontraksi uterus, atau ruptur membran biasanya merupakan

15
kontraindikasi untuk pembedahan. Terdapat beberapa tehnik cerclage yang
pernah dilakukan seperti McDonalds dan modifikasi Shirodkar. Waktu terbaik
untuk prosedur cerclage serviks adalah pada bulan ketiga (12-14 minggu)
kehamilan . Namun, beberapa wanita mungkin perlu dipasangkan cerclage darurat
pada kehamilan lanjut jika terjadi perubahan seperti pembukaan atau pemendekan
serviks. Jika sudah ada riwayat pemasangan cerclage darurat, pada kehamilan
selanjutnya juga wanita ini akan memerlukan pemasangan cerclage pada
serviksnya.

Gambar 5 : Tipe dari Cerclage

Gambar 6 : Tipe jahitan Cerclage

16
 Pemasangan cerclage adalah andalan untuk pencegahan kelahiran
prematur pada wanita dengan insufisiensi atau inkompetensi serviks. Pendekatan
dan penempatan dari jahitan cerclage ada berbagai macam dan tidak ada tehnik
tunggal yang terbukti lebih unggul dari yang lainnya.
Pendekatan transvaginal yang paling popular adalah teknik McDonald,
yang menggunakan anestesi local atau regional untuk menempatkan jahitan
monofilament (polypropylene) atau tape serat polyester di persimpangan
cervicovaginal. Spekulum Sims digunakan untuk retraksi vagina anterior, serviks
dijepit dengan forsep Allis, lalu jahitan dimulai pada posisi jam 12, dengan 4-5
jahitan sesuai arah jarum jam. Pangkal jahitan diikat di anterior.
Sedangkan pada prosedur Shirodkar, penempatan jahitan sedekat mungkin
dengan ostium interna. Setelah jahitan dimasukkan, mukosa ditempatkan diatas
simpul jahitan. Prosedur McDonald lebih menjadi favorit berbanding Shirodkar
kerana penempatan jahitan yang lebih mudah.

Gambar 7 : Tipe jahitan cerclage McDonald dan Shirodkar

17
Gambar 8 : Alur untuk penatalaksanaan cervic incompetence dengan
cerclage elektif dan cerlage darurat berdadarkan riwayat kelahiran
premature dan panjang serviks.

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG. Mc Donald PC, Gant NF. (2007). Obsteric William Edisi 21.
Jakarta : EGC
2. Prawirohardjo, Sarwono. (2005). Ilmu Kebidanan Edisi Ketiga. Jakarta :
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

3. Damewood, D Mariam. (2006). Office Gynecology and the Procedures.

Available at http://www.health-7.com/Danforth%20Obstetrics%20and
%20Gynecology/HTML/

4. Norwitz ER GM, Repke JT. Cervical Cerclage - Elective and Emergent.

ACOG. 2009;24:1-11.

5. Dulay, AT. Cervical Insufficiency. Merck Manual Professional: Gynecology

and Obstetrics: Abnormalities of Pregnancy. Available at
http://www.merckmanuals.com/professional/sec18/ch263/ch263c.html.

6. Norwitz ER, Ramus RM. 2012. Cervical Insufficiency. Medscape. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/1979914-overview

19