LAPORAN JAGA

KAMIS, 23 MARET 2017

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. AS

Umur : 3bulan

Jenis Kelamin : perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : wado , kedungtuban, Blora

Bangsal : Melati

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien di bangsal melati pada
tanggal 23 maret pukul 20.30

Keluhan utama :

Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari yang lalu,
dirasakan sepanjang hari, napas berbunyi (-)

Batuk (+) 2 hari,berdahak (+) tidak dapat dikeluarkan, darah (-), muntah (+) susu dan lendir,
volume 30 cc, menetek lebih sering, kencing normal, BB menurun dari 6 kg menjadi 5,7 kg
Demam (+) 4 hari, demam sepanjang hari, 2 hari yang lalu dibawa ke bidan dan diberi obat,
demam sudah turun, kejang (-).

Nyeri perut (-), mual (-), berak (+) lembek, warna kuning, lendir (-), darah (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat sakit serupa : (-)

Riwayat Demam : (-)

Riwayat TBC : (-)

Riwayat Kejang : (-)

Riwayat Batuk Pilek : (+)

Riwayat Diare : (-)

Riwayat penyakit keluarga :

Demam tifoid (-)
Demam berdarah (-)
Asma (-)
TBC (-)
Diare (-)

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur kebidan terdekat. Mulai saat
mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan pemeriksaan dilakukan
1x/bulan. Saat usia kehamilan memasukiusia kandungan ke-8 bulan, pemeriksaan
rutin dilakukan 2x/bulan hingga lahir. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT
2x. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat
hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat ketuban merembes
 sebelum dimulai persalinan disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter
ataupun minum jamu disangkal.
Kesan :riwayat pemeliharaan prenatal cukup

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Anak perempuan lahir dari ibu G3P2A0,hamil 39 minggu, lahir spontan dengan
bantuan bidan, langsung menangis, berat badan lahir 3100 gram, panjang badan 50 cm,
lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat, tidak ada kelainan bawaan.

Kesan : neonates aterm, lahirspontan

Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Pemeliharaan postnatal dilakukan di posyandu dan anak dalam keadaan sehat.

Kesan: riwayatpemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 3100 gram, panjang badan lahir 50 cm, lingkar kepala dan lingkar dada
ibu tidak ingat. Berat badan sekarang 5,7 kg

Z score : gizi baik (0,5)

Kesan : Gizi baik, Perawakan normal

Perkembangan :

Senyum : 1 bulan

Miring : 3 bulan
 Tengkurap : 3 bulan

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur

Riwayat Makan dan Minum Anak :

Pasien mendapatkan ASI eksklusif sejak lahir. ASI eksklusif diberikan sejak umur
0 bulan Kesan :Kualitas dan kuantitas gizi baik.

Riwayat Imunisasi :

o BCG : 1 x ( umur 1 bulan)

o DPT : 1 x (umur 2 bulan)

o Polio : 2 x (saat lahir, umur 2 bulan)

o Hepatitis B : 2 x (saat lahir, umur 2 bulan)

o Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan umur dan tepat waktu

Riwayat Sosial Ekonomi :

Ayah pasien bekerja sebagai karywan. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah
tangga. Biaya pengobatan ditanggung BPJS.

Kesan : Sosial ekonomi cukup

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaanumum :

Kesadaran : Compos Mentis

KeadaanUmum : Baik
Tanda-tanda vital
 o Nadi : 112 x / menit, isicukup
o Pernapasan : 45 x / menit
o Suhu : 36,50C

Status Generalis

Kepala : mesocephal, rambut hitam terdistribusi merata dan tidak mudah dicabut,
ikterik(-)

Mata : Pupil bulat, isokor, diameter 3mm/ 3mm, refleks cahaya +/+, konjungtiva
anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), edema palpebral (-/-)

Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (+/+), sekret (-/-)

Telinga : Bentuk normal, tanda peradangan (-/-), sekret (-/-)

Mulut : Lidah typhoid (-), bibir kering (-), bibir sianosis (-), stomatitis (-)

Leher : Trakea simetris, tidak teraba pembesaran KGB

Thorax :

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba dengan 1 jari di ICS V 2 cm ke medial linea

midclavicula sinistra, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-)

Perkusi :

Kanan jantung : ICS 5 linea sternalis dextra

Atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistra

Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra

Kiri jantung : ICS 5 linea midclavicula 2 cm ke medial

Auskultasi : Bunyi jantung I - II regular, murmur (-), gallop (-)

Kesan : dalam batas normal

 Paru paru

Inspeksi : Gerakan hemithorax dalam keadaan statis dan

dinamis, simetris, retraksi subcostal (+)

Palpasi : Stem fremitus dextra et sinistra sama kuat

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (+/+),

wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : cembung
Auskultasi : Bising usus ( + ) normal
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : Supel, turgor kembali cepat, nyeri tekan (-) di ulu hati, hepar dan lien
tidak teraba
Inguinal : Tidak teraba pembesaran KGB

Ekstremitas

Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary < 2/ < < 2/ <

refill time 2 2

Refleks + N/+N + N/+N

fisiologis
Refleks -/- -/-
patologis
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS BANDING

Bronkopneumonia

TBC

ISPA

DIAGNOSIS SEMENTARA

1. DiagnosaKlinis

Bronkopneumonia

2. DiagnosaTumbuhKembang
Tumbuh kembangsesuai usianya
3. DiagnosaImunisasi
Imunisasi sesuai umur
4. DiagnosaGizi
Gizi baik

PENATALAKSANAAN

Infus tridex 10 tpm

Cefotaxime

Dosis 50-100 mg/kgBB/hari

Sediaan inj. 1 gr/vial

BB anak 5,7 kg x 50mg = 285 mg/hari

R/ Ceftriaxone inj 1 gr/amp

S 1 d.d 1/3 amp

Paracetamol drop
 Dosis paracetamol 10 mg/kgBB/x (3-4x sehari)

Sediaan paracetamol oral drops 100 mg/ml

BB anak 5,7 kg x 10 mg/kgBB/x = 57 mg/x

R/ Paracetamol oral drops 100 mg/ml fl. No I
S 4 d.d 1/2 drop p.c

Drip aminophilin

Initial Monitoring

Keadaan Umum, Tanda vital, tanda-tanda dehidrasi, asupan gizi

Initial Edukasi

Tirah baring

Istirahat cukup

Minum obat secara teratur dan tepat waktu

Tidak mengkonsumsi makanan di sembarang tempat

Menjaga lingkungan dan kebersihan diri

Meningkatkan makan dan minum yang bergizi

Memberi tahu tentang perjalanan penyakit kepada orang tua pasien

Memberi tahu komplikasi yang mungkin terjadi

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad malam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam