TUTORIAL KLINIK

BEDAH SARAF

OLEH:
Moh. Juliandi Sobri
SUPERVISOR: dr. Rohadi, Sp.BS
Identitas
Nama : Ny. D
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Praya
Nomor Rekam Medis : 589438
Tanggal MRS : 25-02-2017
Subyektif
Keluhan utama :
Riwayat Penyakit Sekarang : pasien merupakan rujukan
RSUD Praya dengan tumor otak. Pasien mengeluh tidak
bisa bicara, muntah, kaki dan tangan kanan lemah sejak
kemarin. Post MRS dengan kelainan yang sama 1 minggu
yang lalu.
Cont
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien sebelumnya pernah MRS dengan keluhan
yang sama 1 minggu yang lalu. Riwayat kejang sebelumnya (-), hipertensi (+),
Diabetes (-), penyakit jantung (-).
Cont
Riwayat Penyakit Keluarga : Asma(-), Riwayat keluarga dengan hipertensi (-),
DM (-), dan penyakit jantung (-),TB (-), tumor (-)
 Riwayat Sosial : Riwayat merokok , konsumsi kopi , jamu (-), alkohol (-).

Riwayat Alergi : Riwayat alergi terhadap makanan (-). Riwayat alergi terhadap
obat-obatan (-).
 Objective

Status Generalis
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran/GCS : compos mentis/ E4V5M6

Tanda Vital
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Frekuensi nadi : 88 x/menit, reguler, kuat angkat.
Frekuensi napas : 21x/menit, reguler, torako-abdominal.
Suhu aksila : 36.8oC
STATUS LOKALIS
Kepala Mata

Bentuk dan ukuran : normal Simetris, Mata cekung (-/-)

Rambut : normal, hitam Alis normal

Parese N. VII : (-) Exopthalmus : (-/-)

Hiperpigmentasi : (-) Ptosis : (-/-)

Nyeri tekan kepala : (-) Nystagmus : (-/-)

Strabismus : (-/-)
Edema palpebra : (-/-)
Konjungtiva : anemis (-), hiperemia (-/-)
Sclera : ikterus (-), hiperemia (-/-), pterygium
(-/-)
Pupil : Rp +/+, isokor, bentuk bulat, 3 mm,
miosis (-/-), midriasis(-/-)
Kornea : normal
Lensa : pseudoapakia (-/-), keruh (-/-)
Pergerakan bola mata : normal ke segala arah
 Telinga
Bentuk : normal, simetris antara kiri & kanan
Liang telinga (MAE) : normal, sekret (-/-), serumen (-/-)
Nyeri tekan tragus : (-/-)
Peradangan : (-/-)
Pendengaran : kesan normal

Hidung
Simetris
Deviasi septum : (-/-)
Napas cuping hidung : (-)
Perdarahan : (-/-)
Sekret : (-/-)
Penciuman : kesan normal
 Mulut Leher
Simetris
Simetris
Deviasi trakea : (-)
Bibir : sianosis (-), pucat (-), stomatitis
angularis (-), ulkus (-) Kaku kuduk : (-)
Pembesaran KGB : (-)
Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-)
JVP : normal (5+2) cm
Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah
Otot SCM : aktif (-),
berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-),
hipertrofi (-)
lidah kotor (-)
Pembesaran tiroid : (-)
Gigi geligi : normal
Mukosa : normal
Thorax
Inspeksi :
Bentuk dan ukuran dada normal simetris, barrel chest (-)
Pergerakan dinding dada simetris normal
Permukaan dinding dada : massa (-), spider naevi (-), ictus cordis tidak tampak
Penggunaan otot bantu napas : SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-), otot bantu abdomen aktif
(-)
Tulang iga dan sela iga : pelebaran ICS (-), penyempitan ICS (-), arah tulang iga normal
Fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung simetris, fossa jugularis : deviasi trakea (-)
Tipe pernapasan torako-abdominal dengan frekuensi napas 30 x/menit.
 Palpasi : Perkusi :
Posisi mediastinum : deviasi Sonor pada kedua lapang paru
trakea (-), ictus cordis teraba di Batas paru-jantung : Dextra
ICS V linea midclavicular sinistra, ICS II linea parasternalis dekstra
thrill (-).
Sinistra
Nyeri tekan (-), benjolan (-), ICS V linea mid clavicularis sinistra
krepitasi (-), suhu normal. Batas paru-hepar :
Pergerakan dinding dada simetris Ekspirasi ICS IV
Vocal fremitus normal Ekskursi : 2
ICS
+ + Inspirasi ICS VI
+ +
+ +
 Auskultasi :
Cor: S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo:
Vesikuler:
+ +
+ +
+ +

Rhonki : - -
- -
- -

- -
- -
Wheezing: - -
Abdomen Perkusi :
Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen
Inspeksi :
Nyeri ketok (-/-)
Distensi (-)
Shifting dullness (-)
Umbilikus masuk merata
Palpasi :
Permukaan kulit : scar (-), massa(-), vena kolateral
(-). Nyeri tekan (-)
Auskultasi : Massa (-)
Bising usus (+) normal Hepar/ren/lien tidak teraba
Metalic sound (-)
Bising aorta (-)
Ekstremitas
Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
Akral hangat : +/+ Akral hangat : +/+
Deformitas : -/- Deformitas : -/-
Edema : -/- Edema : -/-
Sianosis : -/- Sianosis : -/- Motorik
Petekie : -/- Petekie : -/- 3 5
Clubbing finger : -/- Clubbing finger : -/- 3 5
Sendi : dbn Sendi : dbn
CRT : < 2 detik

Genitourinaria : tidak dievaluasi

Assessment
Diagnosis Kerja : primary limfoma malligna
Diagnostic Therapy

CT-scan Kepala O2 NC 4 lpm

MRI Kepala IVFD RL 20 tpm + drip Tramadol
Dexamethasone 1 Amp/6 jam
Omeprazole
Manitol
Novalgin

Planning