Pembimbing :

dr. T. Henry, Sp. B, M. Si, Med

Oleh :
Bangar P. T Siagian

112015012
Definisi
Penggumpalan darah yang terjadi di dalam pembuluh
darah vena dalam
Epidemiologi
Di Amerika Serikat = 900.000 kasus/tahunnya
Insiden sebesar 56:100.000 person/years

Laki-laki : wanita = 134 : 116

Ras negroid > ras mongoloid dan kaukasian

Memiliki angka rekurensi yang tinggi

30% pasien DVT mengalami rekurensi DVT dalam jangka waktu 10 tahun

Kematian yang sering terjadi e.c komplikasi dari DVT emboli paru (1-
5%)
Etiologi dan Faktor Risiko
DVT yang diketahui faktor risikonya = DVT sekunder

DVT yang tidak dikeahui faktor risikonya = DVT primer

Beberapa faktor risiko yang telah diketahui :

Riwayat imobilisasi akibat perjalanan

tirah baring

atau paresis

Faktor risiko lain :

Riwayat operasi

Trauma
 Neoplasma

Iatrogenik (kemoterapi, pemasangan kateter vena sentral atau alat pacu

jantung)

Riwayat DVT

Varises

Gagal jantung

Penyakit trombofilia bawaan

Hamil

Terapi hormonal atau kontrasepsi

Penyakit autoimun
 Kategori Karakter

Rendah Usia <40 th

Tidak ada faktor risiko DVT lainnya
Operasi abdomen/toraks tanpa
komplikasi
Usia >40 th
Tidak ada faktor risiko DVT lainnya
Operasi elektif abdomen/toraks <30
menit

Sedang Usia >40 th

Operasi abdomen/toraks >30 menit

Tinggi Riwayat DVT/VTE

Operasi abdomen/pelvis pada kasus
malignansi
Operasi mayor pada ekstremitas bawah

Risiko DVT post-operatif

Patofisiologi
Trias Virchow :
Statis vena

segala sesuatu yang memperlambat/menghambat aliran vena :

Peningkatan vikositas
Pembentukan mikrotrombus bersatu menjadi besar

Hiperkoagulasi

ketidakseimbangan faktor koagulasi di sirkulasi, e.c :

Peningkatan kadar tissue factor
Penurunan kadar antitrombin & fibrinolisin
 Kelainan dinding vaskular
Fungsi fisiologis
Kerusakan endotel :
Intrinsik
Terganggu
ekstrinsik
Inflamasi &
trombosis
Pembentukan Trombosis
 Pembuluh vena yang dapat terkena :

Vena tibialis

Vena poplitea

Vena ileofemoral

Vena cava

Vena axilaris
Noted
Predileksi DVT di tungkai kiri > di tungkai kanan mengapa?
Dikaitkan dengan KOMPRESI V. Iliaca sinistra oleh A. Iliaca
dekstra & A. L5

Katub vena avaskular mendukung hipoksemia & jejas

Otot gastroknemeus bantu mencegah DVT dengan kontraksi

yang membantu aliran balik
Imobilisasi menghalangi mekanisme pencegahan DVT &
mendukung terjadinya statis vena
 DVT pada Os malignant?
Dikaitkan dengan :
Kompresi vena sekunder dari pertumbuhan tumor
Trombositosis terkait kanker
Imobilisasi
Th/ radiasi & kemoterapi

Sitokin

Inhibitor fibrinolisis Memediasi respon protrombotik

Prokoagulan
 Ekspresi tissue factor mengikat faktor VII & VII-a
proteolisis mengaktifkan faktor X & CI produksi
trombin hemostatis
Sel CA :
hasilkan zat prokoagulan aktifasi faktor X secara
independen tanpa perlu faktor VII-a
Mempunyai molekul adhesi platelet glikoprotein I-b & II-
b/III-a untuk mengaktifasi & agregasi platelet
 Sitoki protrombotik :

VEGF
Induksi tissue faktor di endotel vaskular, monosit, &
TnF-a leukosit menurunkan komplek trombin-
trombomodulin (fungsi : antikoagulan protein C)
IL-1
Manifestasi Klinis
Bervariasi..!!

DVT proximal parah

DVT di betis ringan

Nyeri tumpul pada kaki

Edem mulai dari sisi distal

Eritema

Sianosis

Demam
 PF homans sign = dorsofleksi kaki

Spesifitas dan sensitifitas

Tromboflebitis superficial

tandanya : segmen vena terpalpasi

 Emboli paru (10%) :

Batuk

Disforesis

Dipsnea

Takipnea

Takikardi

Hemoptisis

Nyeri dada pleuritik

Hipotensi

sianosis
Penegakan Diagnosis
Anamnesis

PF

Prediktor klinis skor wells

-2 0 : lowprobability

12 : moderate probability

38 : high probability
 Karakter klinis Skor

Kanker (sedang menjalai terapi dalam 6 bulan terakhir atau 1

paliatif)

Paralisis, paresis, atau imobilisasi dari ekstremitas bawah 1

Riwayat tirah baring>3 hari atau operasi mayor dalam 12 minggu 1

dengan anestesi

Kekakuan sepanjang jalur vena dalam 1

Bengkak seluruh tungkai 1

Bengkak pada betis >3cm lebih besar dibandingkan sisi yang 1

asimptomatis

Pitting edema pada kaki yang simptomatis 1

Vena kolateral superfisial 1

Riwayat DVT 1

Diagnosis alternatif selain DVT -2

 Pasien dengan pretest probability sedang tinggi :
Test USG Duplex :

Peningkatan ekogenitas intraluminal

Diameter vena

Vena yang tidak kolaps saat dikompresi

Tidak ada aliran darah

Non invasif

Sensitif dan spesifik untuk DVT proximal

Kudang sensitif untuk DVT asimptomatik

 Pasien dengan pretest probability rendah :
Cek kadar D-Dimer produk dari proteolisis fibrin

kadar : sedang terjadi fibrinolisis

AT III

Protein S

Protein C

Faktor V Leiden

Antibodi antifosfolipid
 Gold standart

Venografi : mahal..!!
Kontras diinjeksikan melalui vena di dorsal kaki CT Scan /
Kemoterapi
 Komplikasi :

Emboli paru gunakan prediktor kriteria wells

konfirmasi CT Scan atau V/Q Scan jika kecurigaan tinggi

 Karakter klinis Skor

Manifestasi klinis DVT 3

Tidak ada diagnosis banding selain emboli paru 3

Takikardi 1.5

Imoblisasi >3 hari atau riwayat pembedahan dalam 4 minggu 1.5

Riwayat DVT atau emboli paru 1.5

Hemoptisis 1

Malignansi 1

< 2 = resiko rendah

2-6 = resiko sedang
> 6 = resiko tinggi
Tatalaksana
Tujuan :

Mengurangi mordibitas

Cegah ekstensi trombus

Rekurensi dini & kematian e.c emboli pulmoner

1. Mobilisasi & elevasi tungkai

venous return & mengurangi venous pressure nyeri

& tenderness pada tungkai yang bengkak berkurang

Bengkak dan nyeri lebih cepat pulih dengan ambulasi dini

+ kompresi kaki dibanding bed rest
2. Antikoagulan

o Heparin unfractioned IV / subkutan

Inisial dosis heparin IV = 80 U/Kg (bolus)

18 U/Kg/jam IV (kontinue)

Cek aPTT 6 jam setelah heparin pertama kemudian infus IV

disesusaikan berdasarkan hasil

Heparin IV :
5-10 hari Sangat efektif
Butuh monitoring berulang untuk
Diikuti antikoagulan oral sesuaikan dosis heparin agar
mencapai aPTT terapeutik (1.5-2.5
kontorl/24 jam
o LMWH

Bioavaibilitas > baik

Respon > konsisten

Farmakokinetik & farmakodinamik > dapat diprediksi

Pemeriksaan rutin tidak dibutuhkan

100 anti X-a U/Kg/12jam atau 150 anti X-a U/Kg/24 jam
(ENOXAPARIN)

100 anti X-a U/Kg 2x1 atau 200 anti X-a U/Kg 1x1
 Rekomendasi :

Mulai terapi dengan heparin/LMWH + Vit. K antagonis (5-10 hari)

Noted :

Hentikan jika INR mencapai target (2.0-3.0) selama 2 hari berturut-turut

Jika INR terlalu perdarahan

Jika INR terlalu rekurensi clotting

Warfarin :

Dosis awal : 5-10 mg

10 mg untuk pasien rawat jalan dan ideal + efektif untuk mencapai INR
terapeutik

Antikoagulan jangka panjang sampai 3 bulan untuk mencegah ekstensi trombus

dan rekurensi DVT

Pencegahan
Metode disesuaikan dengan level resiko
 Insiden DVT pada Os tanpa profilaksis berdasarkan skor
carpini :
Os dengan skor > 8 :

Insiden DVT 6.5% pada pasien dengan operasi umum & vaskular 30 hari
post discharge
Insiden DVT 11.3% pada pasien dengan operasi plastik setelah 60 hari
post operasi
Insiden DVT 18.3 % pada pasien dengan operasi kepala & leher setelah
30 hari post operasi
Skoring Carpini
 Metode profilaksis mekanik
Kompresi pasif = stoking kompresi elastik
GCS (Graduated CompressionStocking) :
a) aliran darah vena melalui tekanan dari pergelangan kaki sampai lutut/paha
b) Cegah distensi vena intraoperatif pada Os dengan anastesi umum
c) Efektif untuk Os operasi umum resiko moderate
d) Tidak ada standart international tentang profil tekanan yang diberikan
e) Sulit untuk Os dengan bentuk & ukuran kaki yang tidak biasa
f) Kepatuhan buruk
g) Dapat dikombinasi dengan metode farmakologis pada Os DVT resiko
sangat
 Kompresi aktif

Intermitten pneumatic Compression (IPC)

a) Metode profilaksis mekanik paling efektif

b) Mencegah statis vena melalui pompa intermitten

i. Tekanan max 35-55 mmHg

ii. Waktu inflasi 10-35 detik + periode deflasi 1 menit

c) Hindari dari pasien dengan infeksi kulit

i. Selulitis

ii. Erisipelas

iii. Edem masif tungkai e.c CHF resiko : preload jantung

d) K.I :

i. Pasien DVT trombos dapat lepas parsial/komplit emboli paru

ii. Pasien PAD resiko : ganggu viabilitas jaringan & sebabkan

nekrosis
 Metode profilaksis farmakologis

Heparin unfractioned :

Subkutan low-dose 5000 U, 2 jam sebelum operasi diikuti

10000-15000 U/24jam

Mengurangi resiko DVT post operasi > 50% pasien operasi umum
dengan resiko komplikasi perdarahan minor

LMWH = ENOXSAPARIN (20/40 mg subkutan 1x1)

 Antagonis vit. K oral :

Fix low-dose tidak perlu monitoring

Adjusted dose tujuan : untuk mencapai kadar antikoagulasi terapeutik
3-4 hari untuk capai efek antikoagulan maksimal dimulai malam
hari saat operasi / post operasi hari pertama
Kekurangan :
a) Resiko perdarahan
b) Perlu monitoring
c) Banyak interaksi dengan obat lain dan makanan
Komplikasi
1. Emboli pulmoner
DVT simptomatik = 50-80%
DVT asimptomatik = 90%
Gejala :
Sesak napas yang tidak dapat dijelaskan (tersering)
Rasa tidak nyaman pada dada
Cemas
Lightheadedness / blacking out
Riwayat DVT
Os dengan suspek PE rendah-moderat kadar dimer normal cukup untuk meng-
eksklusi kemungkinan
Th/ : UFH IV brdging ke warfarin oral (selama 6 bulan, tapi dapat > lama
tergantung KU pasien
2. Sindrom Post Trombik (PTS)
>50% pada DVT tungkai bawah

GK :
Nyeri tungkai kronik

Bengkak

Kemerahan

Ulkus

Faktor resiko :
> 65 tahun

DVT proximal

Riwayat pembekuan darah 1 bulan setelah di diagnosis

Obesitas

Bermasalah dalam menjaga kadar kekentalan darah selama 3 bulan terapi pertama
3. Hipertensi pulmoner
GK :
Dispneu eksersional progresif + perburukan gagal ventrikel
kanan
Edem
Nyeri dada
Light headedness
Sinkop seiring progresif penyakit