LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Disusun Oleh :
Bagus Ragil Saputro(167102080 / 12700042)
 Nama : NY. Asiyah
 Usia : 64 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Alamat : RT. 00/RW. 00 kebonagung, sawahan, Nganjuk
 Suku : Jawa
 Status : Menikah
 Ruang : dahlia isolasi
 No RM : 16364807
  Keluhan Utama :
Tangan dan kaki kiri gerak gerak sendiri.
 Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD dengan keluhan tangan dan kaki kiri gerak-gerak
sendiri seperti orang menari disertai wajah meringis-ringis sejak 5 hari yang
lalu, luka lama di kaki kanan tidak sembuh-sembuh, bernanah(+), nyeri (+),
demam (-),mual(-), muntah (-), kedua mata penglihatan kabur(+), badan terasa
sakit semua (+),BAB dan BAK lancar.
Riwayat penyakit dahulu :
Tidak pernah sakit seperti ini. Riwayat Hipertensi (+), DM (+), Jantung, stroke
disangkal.
Riwayat penyakit keluarga :
Dikeluarga tidak ada yang sakit seperti ini.
 Riwayat pengobatan :
Diabetes dan hipertensi tidak terkontrol.
 Riwayat sosial :
Pasien sekarang sudah tidak bekerja.
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda Vital
 Tekanan darah : 150/90 mmHg

 Nadi : 70 x/menit reguler

 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,5o C
Kepala
 Bentuk : Normocephali
 Rambut : Warna hitam, distribusi merata
Mata
 Sklera ikterik : -/-
 Konjungtiva anemis : -/-
Telinga
 Bentuk : Normotia
 Secret : -/-
Mulut
 Bibir : Kering dan tidak sianosis (-)
Leher : Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB, JVP
meningkat, edema (-)
Paru : Suara nafas vesikuler, rhonki +/+, wheezing -/-
Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : Flat, jejas (-) , scar (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal

 Palpasi : Asites (-), distended (-) Perkusi : Shifting dullnes (-),

meteorismus (-), timpani (+)
Extremitas
 Akral : Hangat kering merah
 Edema : (+) kaki kanan
 CRT < 2 detik
 Motorik : 5 5
5 5
Kesan Umum
 Kesadaran : Cukup
 Kualitatif : Compos mentis
 Kuantitatif : G.C.S 456
 Afasia : - Motorik :+
-Sensorik :-
1. MENINGEAL SIGN 2. CRANIAL SIGN

 Kaku kuduk : Nervus I : dbn

- Nervus II :
 Laseque :-  Visus : OD/OS 1/60
 Kerniig :-
 Brudzinski tanda leher :-  Funduskopi : tidak dilakukan
 Brudzinski tungkai kontralateral
:-
 Brudzinski tanda pipi :
-
 Brudzinski tanda symphisis pubis
:-
Nervus III, IV, VI : (tidak ada kelainan )
 Kedudukan bola mata : ditengah
 Pergerakan bola mata : dekstra sinistra
 Ke nasal : bisa bisa
 Ke temporal atas : bisa bisa
 Ke bawah : bisa bisa
 Ke atas : bisa bisa
 Ke temporal bawah : bisa bisa
 Pupil : Isokor ( normal) Isokor
(normal)
 Bentuk : 3mm 3mm
 Lebar : normal normal
 Reaksi cahaya langsung : miosis (normal) miosis
(normal)
Nervus V : DBN
Nervus VII : DBN
Nervus VIII : DBN
Nervus IX, X : DBN
Nervus XI : DBN
Nervus XII : DBN
 Atrofi : -
 Fasikulasi / tremor : -
3. Ekstremitas
Superior dan Inferior :
Refleks fisiologis : dekstra sinistra
 BPR : + +
 TPR : + +
 APR : + +
 KPR : + +
Reflek Patologis : dekstra sinistra
 Babinski : - -
 Chaddok : - -
Pasien datang ke IGD dengan keluhan tangan dan kaki kiri gerak-gerak sendiri seperti orang
menari disertai wajah meringis-ringis sejak 5 hari yang lalu, luka lama di kaki kanan tidak
sembuh-sembuh, bernanah(+), nyeri (+), demam (-),mual(-), muntah (-), kedua mata
penglihatan kabur(+), badan terasa sakit semua (+), BAB dan BAK lancar.

 Diagnosa Klinis : hemichorea sinistra, disartria, hiperglikemi, ulkus pedis

 Diagnosa Topikal : ekstrapyramidal, basal ganglia
 Diagnosa Etiologis : idiopatik
1. Stroke hemorhage
2. Migrain
3. Neoplasma
4. TB paru
5. PPOK
 Darah rutin
 Kimia darah
 Elektrolit
 Foto thorax
 Ct- scan
 MRI
 EKG
 echocardiografi
Monitoring : TTV, GCS, simptom
NONMEDIKAMENTOSA
 Pemasangan urine kateter
 Mencegah konstipasi
 O2 nasal
MEDIKAMENTOSA
 O2 nasal
 Inf. PZ , EAS 1:1 : 14tpm
 Inj. Citicholin 3 x 1 amp (iv)
 Inj. Novalgin 3 x 1 amp (iv)
 Inj. Ranitidin 2 x 1 amp (iv)
 Inj. Mecobalamin 2x 1 amp (iv)
 Inj. Furosemide 2x1 amp(iv)
 Candesartan 16 mg: 1- 0- 0(oral)
 Codein 3x 10mg (oral)
 Clhorpromazine 3x 25 mg (oral)
HEMATOLOGI
 MCV : 77,0 fl (L)
Darah Rutin  MCH : 29,6 pg
Leukosit : 41,47x 103/ᶙL (H)  MCHC : 34,3 g/L
 Eritrosit : 5,08 X 106/ᶙL  Trombosit : 409 x103/ᶙL (H)
 Hemoglobin : 10,1 g/dL (L)  RDW-SD : 34,6 fL (L)
 Hematokrit : 31,5 % (L)  RDW-CV : 13,3 %
 PDW : 12,2 fL
 MPV : 9,4 fL
 P-LCR : 29,4 %
 PCT : 0,39 %
Kimia darah
 SGOT 16,0 U/L

 SGPT 17,9 U/L

 Glukosa sewaktu 503 mg/dl (HH)

 Ureum 59,9 mg/dl (H)

 Kreatin 1,25 mg/dl (H)

Koagulasi
 PT 13.0 detik

 APTT 31,5 detik

Serologi
 HBsAg negatif
 Diagnosa akhir