Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak
maksimal karena trauma.
2. Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi
sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.
3. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot
sekunder.
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang
bullow drainage.
5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan
dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal
6. Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme
sekunder terhadap trauma.
Intervensi
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan Tujuan :
• Pola pernapasan efektif.
dengan ekspansi paru yang tidak Kriteria hasil :
maksimal karena trauma. • Memperlihatkan frekuensi
pernapasan yang efektive.
• Mengalami perbaikan pertukaran
gas-gas pada paru.
• Adaptive mengatasi faktor-faktor
penyebab
Intervensi
1. Berikan posisi yang nyaman,
biasanya dnegan peninggian kepala
tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit.
Dorong klien untuk duduk sebanyak
mungkin.
2. Obsservasi fungsi pernapasan, catat
frekuensi pernapasan, dispnea atau
perubahan tanda-tanda vital.
3. Jelaskan pada klien bahwa tindakan
tersebut dilakukan untuk menjamin
keamanan.
4. Jelaskan pada klien tentang
etiologi/faktor pencetus adanya
sesak atau kolaps paru-paru.
5. Pertahankan perilaku tenang, bantu
pasien untuk kontrol diri dnegan
menggunakan pernapasan lebih
lambat dan dalam
6. Kolaborasi dengan tim kesehatan
lain
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan

Tujuan dan kriteria intervensi

2. Inefektif bersihan jalan napas Tujuan : 1. Jelaskan klien tentang kegunaan

berhubungan dengan peningkatan
sekresi sekret dan penurunan batuk
sekunder akibat nyeri dan
keletihan.
• Jalan napas lancar/normal
Kriteria hasil :
• Menunjukkan batuk yang efektif.
• Tidak ada lagi penumpukan sekret di
sal. pernapasan.
• Klien nyaman.
batuk yang efektif dan mengapa
terdapat penumpukan sekret di sal.
Pernapasan
2. Ajarkan klien tentang metode yang
tepat pengontrolan batuk.
3. Auskultasi paru sebelum dan
sesudah klien batuk.
4. Ajarkan klien tindakan untuk
menurunkan viskositas sekresi :
mempertahankan hidrasi yang
adekuat; meningkatkan masukan
cairan 1000 sampai 1500 cc/hari
bila tidak kontraindikasi.
5. Dorong atau berikan perawatan
mulut yang baik setelah batuk.
6. Kolaborasi dengan tim kesehatan
lain :
Dengan dokter, radiologi dan
fisioterapi.
Diagnosa keperawatan
3. Nyeri akut berhubungan dengan trauma
jaringan dan reflek spasme otot sekunder.
Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria
Tujuan :
• Nyeri berkurang/hilang.
Kriteria hasil :
• Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.
• Dapat mengindentifikasi aktivitas yang
meningkatkan/ menurunkan nyeri.
• Pasien tidak gelisah.
intervensi
1. Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda
nyeri nonfarmakologi dan non invasif.
2. Ajarkan Relaksasi : Tehnik-tehnik untuk
menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat
menurunkan intensitas nyeri dan juga tingkatkan
relaksasi masase.
3. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.
4. Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa
nyeri dan berikan posisi yang nyaman ; misal
waktu tidur, belakangnya dipasang bantal kecil.
5. Tingkatkan pengetahuan tentang : sebab-
sebab nyeri, dan menghubungkan berapa
lama nyeri akan berlangsung.
6. Kolaborasi denmgan dokter, pemberian
analgetik
7. Observasi tingkat nyeri, dan respon
motorik klien, 30 menit setelah
pemberian obat analgetik untuk mengkaji
efektivitasnya. Serta setiap 1 - 2 jam
setelah tindakan perawatan selama 1 - 2
hari.
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil
4. Kerusakan integritas kulit Tujuan :
berhubungan dengan trauma • Mencapai penyembuhan luka
mekanik terpasang bullow pada waktu yang sesuai.
drainage. Kriteria Hasil :
• Tidak ada tanda-tanda infeksi
seperti pus.
• Luka bersih tidak lembab dan
tidak kotor.
• Tanda-tanda vital dalam batas
normal atau dapat ditoleransi
intervensi
1. Kaji kulit dan identifikasi pada
tahap perkembangan luka.
2. Kaji lokasi, ukuran, warna, bau,
serta jumlah dan tipe cairan
luka.
3. Pantau peningkatan suhu
tubuh.
4. Berikan perawatan luka dengan
tehnik aseptik. Balut luka
dengan kasa kering dan steril,
gunakan plester kertas.
5. Jika pemulihan tidak terjadi
kolaborasi tindakan lanjutan,
misalnya debridement.
6. Setelah debridement, ganti
balutan sesuai kebutuhan
7. Kolaborasi pemberian antibiotik
sesuai indikasi
Diagnosa keperawatan
5. Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan
ketidakcukupan kekuatan dan
ketahanan untuk ambulasi
dengan alat eksternal
Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil
Tujuan :
• pasien akan menunjukkan
tingkat mobilitas optimal.
Kriteria hasil :
• Penampilan yang seimbang.
• Melakukan pergerakkan dan
perpindahan.
• Mempertahankan mobilitas
optimal yang dapat di toleransi
intervensi
1. Kaji kebutuhan akan pelayanan
kesehatan dan kebutuhan akan
peralatan.
2. Tentukan tingkat motivasi
pasien dalam melakukan
aktivitas.
3. Ajarkan dan pantau pasien
dalam hal penggunaan alat
bantu.
4. Ajarkan dan dukung pasien
dalam latihan ROM aktif dan
pasif.
5. Kolaborasi dengan ahli terapi
fisik atau okupasi.
R/ sebagai suaatu sumber
untuk mengembangkan
perencanaan dan
mempertahankan/meningkatka
n mobilitas pasien.
Diagnosa keperawatan
6. Risiko terhadap infeksi
berhubungan dengan tempat
masuknya organisme sekunder
terhadap trauma.
Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil
Tujuan :
• infeksi tidak terjadi / terkontrol.
Kriteria hasil :
• Tidak ada tanda-tanda infeksi
seperti pus.
• Luka bersih tidak lembab dan
tidak kotor.
• Tanda-tanda vital dalam batas
normal atau dapat ditoleransi
intervensi
1. Pantau tanda-tanda vital.
2. Lakukan perawatan luka dengan
teknik aseptik.
3. Lakukan perawatan terhadap
prosedur inpasif seperti infus,
kateter, drainase luka, dll.
4. Jika ditemukan tanda infeksi
kolaborasi untuk pemeriksaan
darah, seperti Hb dan leukosit.
5. Kolaborasi untuk pemberian
antibiotik.