• Identitas Ibu

• Nama : Ny. I Nama Suami: E

• Umur : 39 tahun Umur : 43 tahun
• Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : swasta
• MR : 01000823
Anamnesis
• Seorang pasien wanita umur 39 tahun masuk ke Kamar Bersalin
Instalasi Gawat Darurat RS. M. Djamil Padang pada tanggal 15
Desember 2017 jam 00.30 WIB, pasien kiriman dari Pasaman Barat
dengan diagnosa PEB.
Riwayat Penyakit Sekarang
• Keluar air yang banyak dari kemaluan sejak (+)
• Nyeri menjalar ke ari-ari (-)
• Keluar lendir campur darah dari kemaluan (-)
• Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-).
• Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu.
• HPHT : lupa TP : sulit ditentukan.
• Gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yang lalu
• RHM : mual (-), muntah (-),perdarahan (-).
• ANC : Kontrol ke bidan.
• RHT : mual (-), muntah (-), perdarahan (-).
• Riwayat Menstruasi : 13 tahun, teratur 1x/28 hari, lama 5-7 hari,
banyaknya 2-3 kali ganti duk/hari, nyeri haid (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
• Tidak pernah menderita sakit jantung, paru, hati, ginjal, diabetes
melitus dan hipertensi.
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada anggota keluarga yang sakit keturunan, menular dan
kejiwaan.
Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan :
Riwayat perkawinan : 1 x tahun 2000
Riwayat kehamilan / abortus / persalinan : 4/ 0/ 3
• Tahun 2001, laki-laki, 3400 gram, cukup bulan, spontan, bidan, hidup
• Tahun 2007, perempuan, 2800 gram, cukup bulan, spontan, bidan, hidup
• Tahun 2013, perempuan, 3000 gram, cukup bulan, spontan, bidan, hidup
• Sekarang

Riwayat KB :-
Riwayat Imunisasi :-
Pemeriksaan Umum
• Keadaan umum : Sedang
• Kesadaran : CMC
• Tekanan darah : 170/100
• Nadi : 88 x/menit
• Suhu : 36,8 0C
• Pernafasan : 20 x / menit
• Gizi : sedang
• Edema : -/-
• Anemia : -/-
Mata : Konjungtiva tak anemis Sklera tak ikterik
Leher : JVP 5 – 2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak membesar
Dada : Paru :
I : simetris, kanan = kiri
Pa : fremitus, kanan = kiri
Pe : sonor
A : vesikuler normal, ronkhi -, wheezing -
Jantung :
I : iktus cordis tidak terlihat
Pa : iktus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Pe : batas jantung dbn
A : irama reguler, bising (-)
Abdomen : Status Obstetrikus
Alat kelamin : Status Obstetrikus
Anggota gerak : Rf +/+, Rp -/-, oedem -/-
• Status Obstetrikus
• Muka : Kloasma Gravidarum (+)
• Mamae : Membesar, A/P hiperpigmentasi
• Abdomen :
• Inspeksi : Perut tampak membuncit sesuai usia kehamilan aterm, linea
mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), Sikatrik (-)
• Palpasi : L1 : FUT 3 jari bpx, teraba massa besar noduler, lunak
LII : tahanan terbesar sebelah di kiri, bagian kecil di kanan
LIII: teraba massa bulat, keras, terfiksir
LIV: bagian terendah janin sudah masuk PAP
• TFU : 30 cm TBA : 2635 gr His :-
• Perkusi : Pekak
• Auskultasi: BU (+) N BJA : 140-150 x/menit
• Genitalia
• Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
• VT : pembukaan 6-7 Ketuban (-) sisa jernih, teraba kepala UKK
depan Hodge III

Diagnosa
G4P3A0H3 parturien aterm kala I fase aktif + PEB dalam regimen
MgSO4 dosis maintenance, janin hidup tunggal intra uterine
Sikap
• Bedrest
• Kontrol KU, VS, BJA, tanda-tanda inpartu, reflek patella
• Lanjutkan MgSO4 dosis maintenance
• Balance cairan

Rencana
• Forcep ekstraksi
15-12-2017 Jam 03.00 WIB :
S/ Ibu merasa ingin mengedan, gerak anak (+)
O/ KU : sedang Kesadaran : CMC TD : 170/100 mmHg,
ND : 84x/mnt Nfs : 20 x/mnt Suhu : 37°C
His : (+) 4-5 x 45 detik
BJA : 140-150 x/menit
A/ G4P3A0H3 parturien aterm kala I fase aktif + PEB dalam regimen
MgSO4 dosis maintenance
P/ Forcep Ekstraksi
15-12-2017 Jam 03.30 WIB :
• Dilakukan forcep ekstraksi atas indikasi PEB
• Lahir bayi :
• Jenis Kelamin : laki-laki BB : 2700 gram PB : 48 cm A/S : 7/8
• Plasenta dilahirkan secara manual lengkap 1 buah ukuran 16 x 14
berat 500 gram PJTP = 50 cm, insersi paracentral.
Identitas bayi
• Nama : by. I
• Usia : 0 hari
• Tanggal lahir : 15 Desember 2017
• Tanggal di rawat : 15 Desember 2017
Neonatus, laki-laki, usia 0 hari, telah dirawat di bagian perinatologi
RSUP DR. M. DJAMIL Padang, dengan diagnosis Neonatus Berat Badan
Lahir Cukup 2700 gram dengan palatoskisis
Aloanamnesis diberikan oleh ayah kandung
Keluhan utama : tampak celah di langit-langit sejak lahir
Riwayat penyakit sekarang :
• NBBLC 2700 gram, PBL 48 cm, lahir forcep ekstraksi atas indikasi ibu PEB dalam
regimen MgSO4 + kala II. Usia kehamilan 37-38 minggu, apgar score 7/8
• Tampak celah di langit-langit sejak lahir
• Tidak ada demam maupun kejang
• Tidak ada kebiruan
• Tidak ada muntah
• Injeksi Vit K telah diberikan
• Buang air kecil dan mekonium belum keluar
• Ibu mengalami hipertensi dalam kehamilan
• Riwayat ibu keputihan selama kehamilan dan menjelang persalinan tidak ada
• Riwayat ibu demam dan nyeri buang air kecil selama kehamilan dan menjelang
persalinan tidak ada.
• Riwayat ibu konsumsi obat-obatan, jamu-jamuan, merokok, minum alkohol,
• dan makan sayuran mentah selama kehamilan dan menjelang persalinan tidak
ada.
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan : Sakit sedang, cukup aktif
• Suhu : 36,7 0c
• Nadi : 136 x/menit
• Nafas : 38 x/menit
• BB :2700 gram
• TB : 48 cm
• Anemia : tidak ada
• Edema : tidak ada
• Ikterik : tidak ada
• Sianosis : tidak ada
• Kepala : Bulat, LK : 32 cm
• UUB : 2 x 2 cm ; UUK : 0,5 x 0,5 cm
• Jejas persalinan : kaput suksadenum
• Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
• Rambut : Tidak ditemukan kelainan
• Telinga : Tidak ditemukan kelainan
• Hidung : Nafas cuping hidung tidak ada
• Mulut : Sianosis sirkumoral tidak ada, mukosa bibir dan
mulut basah, palatoskisis
• Leher : Tidak ditemukan kelainan
• Toraks bentuk : normochest, simetris, retraksi (-)
• Jantung : irama teratur, bising tidak terdengar
• Paru : bronchovesikuler, tidak ada ronki dan wheezing
• Abdomen Permukaan : datar
• Kondisi : lemas
• Hepar : teraba 1/4 - 1/4, pinggir tajam, permukaan rata,
• konsistensi kenyal
• Lien : tidak teraba
• Tali pusat : segar
• Umbilikus : tidak hiperemis
• Genitalia : undensensus testis
• Ekstremitas : Atas : akral hangat, CRT <2s
• Bawah : akral hangat, CRT <2s
Diagnosis Kerja
• NBBLC 2700 gram dengan palatoskisis

Tatalaksana
• Intake per OGT