MORNING REPORT

Identitas

•Nama : Tn. M
•Jenis kelamin : Laki-laki
•Tanggal lahir : 05/07/1940
•Agama : Islam
•Alamat : Dusun Jekka
•Rumah Sakit : IC lantai 2 (Ruang Isolasi) RSWS
•MR : 795438
•Tanggal masuk : 6 April 2017
•Dokter Jaga : dr. Hassan Nyambe
Anamnesis

•Keluhan utama : Batuk

Batuk dialami 3 bulan dan memberat 3 minggu sebelum masuk
RS. Batuk hilang timbul (tidak terus menerus), tidak disertai len
dir. Lendir sulit dikeluarkan. Sesak napas ada tidak dipengaruhi
aktifitas dan cuaca. Nyeri dada ada, terutama ketika batuk. Pen
urunan berat badan ada. Pasien mengeluh demam pada sore h
ari dan disertai keringat dingin. Mual dan muntah tidak ada. Riw
ayat pengobatan OAT tidak ada.
Riwayat Penyakit Terdahulu :
Riwayat merokok ada
Riwayat Diabetes Mellitus dan gangguan ginjal disangkal
Pemeriksaan Fisik

•Keadaan Umum : sakit sedang / gizi baik /composmenti

s (E4M6V5)
•Tanda Vital T : 140/80 mmHg
N : 68 x/menit
P : 24 x/menit
S : 36,8°C axilla
Pemeriksaan Fisik

•Kepala
Mata : Sclera ikterus tidak ada, anemis tidak ada,
edema palpebra tidak ada, pupil isokor
Leher : DVS = R± 2cm H2O
Pembesaran kelenjar getah bening
Deviasi Trakhea ke kanan
Pemeriksaan Fisik

•Thorax
Inspeksi : Simetris kiri-kanan, ikut gerak napa
s.
Palpasi : vocal fremitus menurun di
hemithoraks kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : bunyi vesikuler, menurun hemithorax
kiri, ronki tidak ada, wheezing tidak ada
Pemeriksaan Fisik

JANTUNG
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis tidak teraba
Perkusi : bunyi pekak, batas jantung normal
Auskultasi : bunyi jantung SI/SII murni regular, tidak ad
a bising
Pemeriksaan Fisik
ABDOMEN
Inspeksi :datar, mengikuti gerak napas
Auskultasi : peristaltik ada kesan normal
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak
teraba pembesaran
EXTREMITAS
Inspeksi : tidak tampak deformitas ekstremitas
Palpasi : edema ekstremitas tidak ada
Pemeriksaan Lab Hasil Nilai Rujukan Satuan

WBC 6.84 4.00-10.00 10^3/uL

RBC 4.28 4.00-6.00 10^6/uL

Hb 12.0 12.00-16.00 g/dL

PLT 415 150-400 10^3/uL

Neut 63.3 52.0-75.0 %

Lymph 12.6 20.0-40.0 %

Mono 18.4 2.00-8.00 %

GDS 84 140 mg/dl

Ureum 11 10-50 mg/dl

Kreatinin 0.30 L(<1.3); P(<1.1) mg/dl

SGPT 15 <38 U/L

SGOT 10 <41 U/L

Natrium 136 136-145 mmol/l

Kalium 4.0 3.5-5.1 mmol/l

Klorida 100 97-111 mmol/l

Pemeriksaan Sputum BTA
04/04/2017
•BTA 1 : Scanty (7/100 LP)

•BTA 2 : Negatif

•BTA 3 : Negatif
Radiologi
Chest X-ray (30/03/2017)
Kesan :
Atelektasis pulmo dekstra
Efusi Pleura Bilateral
Cardiomegaly (CTR = 54%)
 Assessment
No. Problems Planning diagnostic Planning therapy
1. TB Paru Bakteriologis Kasus baru dalam pengoba Sputum BTA, kultur bakteri, Oksigen 3 liter/menit
tan fase intensif dan sensitivitas OAT 4FDC /24 jam/oral (3tab)
S :Batuk 3 bulan dan memberat 3 minggu sebelum Lansoprazole 30mg/12jam/intravena
masuk RS. Batuk hilang timbul (tidak terus menerus), Paracetamol 500mg/oral (jika perlu)
tidak disertai lendir. Lendir sulit dikeluarkan. Sesak n
apas ada tidak dipengaruhi aktifitas dan cuaca. Penur
unan berat badan ada dari 60 kg menjadi 50 kg dala
m 1 bulan terakhir. Pasien mengeluh demam pada s
ore hari dan disertai keringat dingin. Mual dan munta
h tidak ada. Riwayat pengobatan OAT tidak ada.
O:
BTA 1 : Scanty (7/100 LP)
BTA 2 : Negatif
BTA 3 : Negatif

2. Efusi Pleura Punksi Pleura

S: Sesak dan nyeri dada ada terutama ketika batuk
O: Suara pernapasan dan vocal fremitus menurun di hemit
oraks kiri
Chest Xray: sudut costofrenikus tumpul, atelektasis