SKDI : 2

ICD X :SO2.402B dan S02.411B

T. Widya Wira Utami

1608437645
Identitas
Nama pasien : Tn. E
Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tanggal MRS : 31 Mei 2017
No. RM : 957075

Keluhan utama
 Nyeri pada wajah setelah kecelakaan lalu lintas akibat
tertimpa pohon
Airway and Cervical Control
• Pasien bisa berbicara lancar dengan
suara yang jelas. Suara tambahan (-
)
• Assessment:- Airway clear
- Seharusnya dilakukan
pemasangan collar
neck pada pasien untuk
immobilisasi.
Breathing
• Inspeksi: nafas spontan, frekuensi nafas 36 x/menit,
pengembangan dinding dada simetris, penggunaan otot
bantu pernafasan (-)
• Auskultasi: suara nafas vesikuler (+/+)
• Assessment: Breathing clear dan perlu pemasangan oksigen
2 L/m via nasal kanul.
• Penilaian ulang: frekuensi nafas pasien menjadi 22 x/menit
setelah pemberian oksigen.
Circulation
 Nadi 92x/menit, TD 140/100 mmHg, CRT < 2 detik,
akral hangat
 Assessment: Sirkulasi baik
 Tindakan: pasang IV line RL 30 tpm maintenance
 Evaluasi: frekuensi nadi, CRT dan produksi urin
Disability
 Pasien membuka mata secara spontan (E4)
 Mampu berkomunikasi dengan baik (V5)
 Mampu mengikuti sesuai perintah (M6)
 GCS 15 (E4 M5 V6)
 Pupil bulat isokor kiri dan kanan
 Refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)
 Kelemahan otot motoric (-)

 Assessment: hasil pemeriksaan mini neurologis baik

Exposure
•suhu aksila 36,7 ̊ C
•akral hangat
•pasien diselimuti
Mekanisme Trauma
• 3 jam SMRS Ibnu Sina Pekanbaru pasien terjatuh dari
kendaraan bermotor setelah tertimpa batang pohon.
Pasien terjatuh dengan posisi wajah sebelah kiri
menghantam aspal. Pasien saat itu menggunakan helm.
• Setelah kejadian pasien mengeluhkan nyeri pada wajah,
pusing dan ada keluar cairan kemerahan dari lubang
hidung. Muntah (-), Keluar cairan dari telinga (-), Sesak
(+), Gangguan menutup mulut (-), pandangan kabur atau
ganda (-)
 Pasien sempat tidak sadar setelah kejadian lalu dibawa
ke RS Santa Maria, setelah dilakukan pertolongan
pasien sadar kembali. Pasien menyangkal adanya
hilang ingatan, gangguan pergerakan dan sensasi.
 Setelah dirawat selama 3 hari di RS Ibnu Sina
Pekanbaru dan direncanakan untuk operasi, tetapi
karena keterbatasan alat akhirnya pasien dirujuk ke RS
Arifin Ahmad.
Alergi : alergi obat (-0
Medication: Pasien tidak sedang mengkonsumsi
obat-obatan ataupun alkohol.
Past illness : Tidak ada
Last meal : 4 jam sebelum kecelakaan
Event : Terdapat luka lecet di wajah dan kaki.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan
dengan keluhan sekarang.
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
GCS : 15 (E4 V5 M6)
Vital Sign
Nadi : 92 kali/menit
Tekanan Darah : 140/100 mmHg
Suhu : 36,8˚C
Pernafasan : 22 x/menit
Kepala & Leher : status lokalis
Toraks : DBN
Abdomen : DBN
Ekstremitas : DBN
KGB : DBN
Kepala dan Leher
• Regio Zygomaticum dan maxilaris sinistra
Look : Asimetris (+), terdapat edema pada regio zygomaticus
dan maksilaris sinistra, tidak terdapat hematom, tidak ada gigi
yang patah atau hilang, tidak terdapat laserasi mukosa intraoral.
Terdapat luka lecet di regio zygomaticus dan maxila sinistra
serta periorbita sinistra.
Feel : terdapat nyeri tekan pada regio zygomaticus dan
maksilaris bilateral, tidak terdapat f loating maxilla, tidak
terdapat trismus Maloklusi (-).
• Trauma maksilofacialis ec susp fraktur zygomaticus
• CT-Scan 3D (Gold Standard)
•Bone Scan
•Head CT-scan
 CT-Scan 3D

Terdapat
gambaran fraktur
pada os
zygomaticum
sinistra dan os
maksilaris sinistra
 Bone Scan

Terdapat
hematosinus
maxilaris sinistra
2. Soft tissue:
- Tidak Tampak
gambaran soft tissue
swelling dan
perdarahan pada
struktrur otak.
• Fraktur tertutup zygomaticum sinistra dan maksilaris
sinistra.
• Non Farmakologi:
 Immobilisasi dan istirahatkan daerah fraktur.
• Farmakologi:
 Tramadol inj 3 x 50 mg
 Cefriaxone IV 2 x 1 gr
 Ranitidin IV 2 x 50 mg
 Obat kumur antiseptik.
 Pemberian ATS
• Kemudian rujuk pasien ke bagian atau spesialis Bedah
Plastik.