BED SIDE TEACHING

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK

Oleh :
Mutia Dhyas Prameswari, S.Ked
1161050099
Pembimbing :
dr. Christine, Sp.A

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran UKI
2018
Data Subjektif
 Nama : An. KA
 Tanggal lahir : 24 Juli 2011
 Usia : 6 tahun 5 bulan
 Jenis kelamin : Perempuan

 Tanggal datang : Rabu, 27 Desember 2017

Anamnesis
 Keluhan Utama
 Nyeri Ulu Hati
 Keluhan Tambahan
 Lemas

 Mual
Anamnesis :
Riwayat Perjalanan Penyakit
 Pasien datang ke Poli Anak RSU UKI bersama kedua
orang tuanya dengan keluhan nyeri ulu hati sejak ±1
hari SMRS.
 Awalnya orangtua pasien mengatakan 3 hari SMRS
pasien baru saja pulang dari rawat inap selama 5 hari
dengan keluhan demam tinggi. Namun setelah pulang
pasien mengalami penurunan nafsu makan yang
disertai keluhan nyeri ulu hati sehingga merasa lemas.
Jika pasien makan atau minum akan semakin mual dan
ingin muntah.
 Demam (-), BAB cair (-), muntah (+) 1x, air, tidak
berbau amis, tidak ada darah.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat Alergi : disangkal
 Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Asma, DM, Hipertensi, Penyakit Jantung disangkal
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : komposmentis
GCS : E4V5M6
Tanda Vital
 TD : 100/60 mmHg

 Nadi : 110 x / menit

 RR : 28 x / menit, reguler

 Suhu : 36,8 ℃
KEPALA Bentuk : normocephali
Lingkar kepala : 50 cm
Rambut dan kulit kepala : warna hitam,
tumbuh merata, tidak mudah dicabut
MATA Mata cekung -/-, konjungtiva anemis -/-
TELINGA Normotia, secret -/-
HIDUNG Septum deviasi (-), secret -/-
MULUT Sianosis (-)
Bibir : mukosa bibir kering
Gigi-geligi : sudah lengkap sesuai usia
Lidah : di tengah, temor (-), fasikulasi (-)
Tonsil : T1 – T1
Faring : tidak hiperemis
LEHER KGB tidak teraba membesar
THORAKS : PARU Laterolateral > anteroposterior
I : pergerakan dinding dada simetris,
retraksi sela iga (-)
P : vocal fremitus simetris
P : sonor / sonor
A : BND vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
THORAKS : JANTUNG I: ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba intercostae 4 linea
midclavicular sinistra
P : sulit dilakukan
A : bunyi jantung I & II regular, murmur (-),
gallop (-)
ABDOMEN I : perut tampak datar
P : supel, nyeri tekan (-)
P : nyeri ketok (-)
A : bising usus (+) 4x/menit
ANUS DAN REKTUM Eritema natum (-)
GENITALIA Tidak ada kelainan
ANGGOTA GERAK Atas : CRT <2”, akral hangat, edema (-)
Bawah : CRT <2”, akral hangat, edema (-)
TULANG BELAKANG Tidak ada kelainan
KULIT Turgor tidak melambat (<2”)
KELENJAR GETAH BENING Tidak teraba membesar
Status Neurologis
 Nervus kranialis :
I : normosmia
II : visus kasar baik
III, IV, VI : RCL +/+, RCTL +/+,
pergerakan bola mata ke segala
arah
V : rasa raba simetris kanan-kiri
VII : wajah simetris
VIII : pendengaran baik
IX & X : disfagia (-), disatria (-),
disfoni (-)
XI : menoleh (+)
XII : lidah tremor (-)

 Pemeriksaan reflex :
 Refleks fisiologis : biceps ++/++, triceps ++/++, KPR ++/++, APR
++/++
 Refleks patologis : Babinski (-)
Riwayat Kelahiran
 Tempat Lahir : Klinik Bidan
 Penolong Persalinan : Bidan
 Cara Persalinan : Spontan
 Masa Gestasi : Cukup Bulan (37 minggu)

KEADAAN BAYI
 BBL : 3100 g

 PBL : 46 cm

 Langsung menangis kuat

Riwayat Tumbuh Kembang
 Gigi pertama : 12 bulan
 Psikomotor :
 Tengkurap : 4 bulan
 Duduk : 7 bulan

 Berdiri : 17 bulan

 Berjalan : 18 bulan

 Berbicara : 5 bulan
Status Gizi
Status Gizi :
Berat Badan : 21 kg
Tinggi Badan : 117 cm
BMI : 15.3
Status Gizi Menurut CDC 2000:
 BB/U : 21/22 x 100% = 95 % (Berat Badan Baik)
 TB/U : 117/118 x 100% = 99 % (Tinggi Badan Normal)

 BB/TB : 21/22 x 100 % = 95% (Gizi Baik)

 Kesan : Status gizi pasien normal

BB/U : 21/22 x 100% = 95 % (Berat Badan Baik)
TB/U : 117/118 x 100% = 99 % (Tinggi Badan
Normal)
BB/TB : 21/22 x 100 % = 95% (Gizi Baik)
Riwayat Makanan
 0-6 bulan : ASI diberikan sehari 2-3 jam selama 15 menit, hisapan kuat
 6-12 bulan :
 susu formula 3x sehari ± 10cc/kali

 bubur saring dengan lauk daging ayam, tahu dan tempe serta wortel
dan brokoli yang dihaluskan diberikan 2x sehari sebanyak ± 1/3 piring
dewasa
 pisang dilunakkan 2x sehari sebanyak 10 sendok

 12 bulan – 2 tahun :
 susu formula ± 20cc/kali diberikan sebanyak 4x sehari

 nasi tim dengan ayam dan sayuran diberikan 3x sehari sebanyak 1/2
porsi dewasa
 2 tahun – sekarang :
 nasi + lauk pauk (telur + ayam + tahu / tempe) → 1 porsi, 3x sehari
 susu kotak 200cc 2x sehari
Pemeriksaan Laboratorium
 Darah Tepi Lengkap
(27/12/2017) :
 Hemoglobin : 13.8 g/dL  MCHC : 32.3 g/dL
 Hematokrit : 42.7 %  Basofil : 0%
 Eritrosit : 5.4 juta/uL  Eosinofil : 1%
 Trombosit : 182 ribu/uL  Batang : 2%
 Leukosit : 6.2 ribu/uL  Segmen : 70%
 LED : 15 mm/jam  Limfosit : 21%
 MCV : 79.0fl  Monosit : 5%
 MCH : 25.6 pg
Riwayat Imunisasi

Vaksin Dasar (Umur) Ulangan (Umur)

BCG 2 bulan

DPT / DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan 18 bulan 5 tahun

POLIO 0 bulan 2 bulan 4 bulan 3 tahun

Campak 9 bulan

Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan

MMR

TIPA
Diagnosis
Diagnosis kerja :
Dispepsia + Dehidrasi Ringan /Sedang + Intake Sulit

DD :
Demam Typhoid
Penatalaksanaan

Rawat inap
• Diet: Lunak (tim)1500 kkal/hari

• IVFD : RL

Medikamentosa :
 Ranitidine 20mg 2x1 (IV)

Ondancentron 20mg 2x1 (IV)

Antasida 3x1/2 cth (PO)

Prognosis
Quo Ad vitam : bonam
Quo Ad functionum : bonam
Quo Ad sanationum : bonam