1 Bimbingan SKP
1 Bimbingan SKP
KESELAMATAN PASIEN
(SKP)
Dr.dr.Sutoto,MKes
8
SAAT PEMASANGAN GELANG OLEH
PETUGAS
pemberian obat
pemberian darah / produk darah
pengambilan darah dan spesimen
lain untuk pemeriksaan klinis
Sebelum memberikan
pengobatan
Sebelum memberikan tindakan
Elemen Penilaian SKP.I.
1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas
pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau
lokasi pasien
2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah,
atau produk darah.
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan
dan tindakan / prosedur
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan
identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan
lokasi
SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG
EFEKTIF
Standar SKP.II.
Rumah sakit mengembangkan
pendekatan untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi antar para
pemberi layanan.
Maksud dan Tujuan SKP II
Komunikasi efektif akan mengurangi kesalahan dan
menghasilkan peningkatan Keselamatan Pasien :
Komunikasi efektif
1. tepat waktu
2. akurat
3. lengkap
4. jelas
5. dipahami oleh pihak-pihak terkait
Bentuk Komunikasi:
Elektronik
Lisan
tertulis
Komunikasi yang mudah terjadi
kesalahan
Terjadi pada saat:
Perintah diberikan secara lisan
Perintah diberikan melalui
telpon
Saat pelaporan kembali hasil
pemeriksaan kritis
pemeriksaan lab cito
Perintah Lisan/Lewat Telepon
ISI PERINTAH
1. Tulis Lengkap NAMA LENGKAP DAN TANDA
TANGAN PEMBERI PERINTAH
2. Baca Ulang- NAMA LENGKAP DAN TANDA
TANGAN PENERIMA PERINTAH
Eja untuk TANGGAL DAN JAM
NORUM/LASA
3. Konfirmasili -
san dan tanda
tangan
CONTOH FORMULIR
CATATAN LENGKAP PERINTAH LISAN/MELALUI
TELEPON/PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KRITIS
Standar SKP.III.
Rumah sakit
mengembangkan
suatu pendekatan
untuk memperbaiki
keamanan obat-obat
yang perlu diwaspadai
(high-alert)
Maksud dan Tujuan SKP 3
Obat yg Perlu diwaspadai : obat yang sering
menyebabkan KTD atau kejadian sentinel
Obat yg Perlu diwaspadai :
NORUM/ LASA.
Elektrolit konsentrat
Kesalahan bisa terjadi:
Secara tidak sengaja
Bila perawat tidak mendapatkan orientasi sebelum
ditugaskan
Pada keadaan gawat darurat
LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)
hidraALAzine hidrOXYzine
ceREBYx ceLEBRex
vinBLASTine vinCRIStine
chlorproPAMIDE chlorproMAZINE
glipiZIde glYBURIde
DAUNOrubicine dOXOrubicine
Look Alike Sound Alike
Look alike
LASA
LASA
LASA
LASA
ELEKTROLIT KONSENTRAT
1. kalium/potasium klorida = > 2 mEq/ml
2. kalium/potasium fosfat => 3 mmol/ml)], \
3. natrium/sodium klorida => 0.9%
4. magnesium sulfat => 50% atau lebih pekat] !
HIGH
ALLERT
K Cl Concentrated
Concentrated potassium chloride has been identified as a
highrisk medication by organizations in Australia, Canada,
and the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland
(UK) (1).
In the US, 10 patient deaths from misadministration of K Cl
concentrated solution were reported to the Joint Commission
in just the first two years of its sentinel event reporting
programme: 1996–1997 (1).
In Canada, 23 incidents involving KCl mis-administration
occurred between 1993 and 1996 (2).
There are also reports of accidental death from the inadvertent
administration of concentrated saline solution (3).
ELEKTROLIT KONSENTRATE
Cairan ini bisa mengakibatkan KTD/sentinel event
bila tak disiapkan dan dikelola dengan baik
Terpenting :
Ketersediaan
Akses
Resep
Pemesanan
Persiapan
Distribusi
Label
Verifikasi
Administrasi dan pemantauan
Langkah langkah>>>
Cara untuk mengurangi atau mengeliminasi KTD:
Tingkatkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu
diwaspadai
Pindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke
farmasi.
RS punya Kebijakan dan/atau prosedur
Daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan data
yang ada di rumah sakit
identifikasi area mana saja yang membutuhkan elektrolit
konsentrat, seperti di IGD atau kamar operasi
pemberian label secara benar pada elektrolit
penyimpanannya di area tersebut, sehingga membatasi
akses untuk mencegah pemberian yang tidak disengaja /
kurang hati-hati.
ELEKTROLIT KONSENTRATE
HIGH
ALERT
HIGH ALERT: Specific Medication
HIGH
ALERT
CONTOH
KEBIJAKAN OBAT HIGH ALERT
DEFINISI:
Obat berisiko tinggi yang menyebabkan bahaya yang
bermakna bila digunakan secara salah
KEBIJAKAN:
Setiap unit yan obat harus punya daftar obat high alert
dan panduan penanganan obat high alert
Setiap staf klinis terkait harus tahu penanganan obat
high alert
Obat high alert harus disimpan terpisah, akses
terbatas, diberi label yang jelas
Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam
keadaan emergensi HIGH
ALERT
CONTOH
KEBIJAKAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT DI
INSTALASI FARMASI
Standar SKP.IV.
Rumah sakit
mengembangkan
suatu pendekatan
untuk memastikan
tepat-lokasi, tepat-
prosedur, dan
tepat- pasien.
National Practitioner Data Bank; WSPE,
wrong-side/wrong site, wrong-procedure,
and wrong-patient adverse event
Maksud dan Tujuan SKP IV
Salah-lokasi, Salah-prosedur, Salah Pasien Pada Operasi, Adalah
Sesuatu Yang Mengkhawatirkan Dan Tidak Jarang Terjadi Di
Rumah Sakit, Penyebabnya :
Standar SKP.V.
Rumah sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan SKP.V.
PPI (Pencegahan dan pengendalian infeksi ):
tantangan terbesar dalam yan kes
peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang terkait yan
kes
keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional
pelayanan kesehatan.
Infeksi dijumpai dalam semua bentuk yan kes termasuk:
UTI,blood stream infections dan VAP
Pokok pokok eliminasi : cuci tangan (hand hygiene)
yang tepat pakai Pedoman hand hygiene dari WHO
Rumah sakit mempunyai proses kolaboratif untuk
mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang
menyesuaikan atau mengadopsi petunjuk hand hygiene
yang sudah diterima secara umum untuk implementasi
petunjuk itu di rumah sakit.
WHO Guidelines On Hand Hygiene In Health Care.World Health Organization 2009
Elemen Penilaian SKP.V.
1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi
pedoman hand hygiene terbaru yang
diterbitkan dan sudah diterima secara umum al
dari WHO Patient Safety
2. Rumah sakit menerapkan program hand
hygiene yang efektif.
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan
untuk mengarahkan pengurangan secara
berkelanjutan risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan
ENAM AREA DALAM HAND-WASH/RUB
TELAPAK TANGAN
PUNGGUNG TANGAN
SELA- SELA JARI
PUNGGUNG JARI-JARI
SEKELILING IBU JARI HAND RUB : 20-30 DETIK
KUKU DAN UJUNG JARI HAND WASH 40-60 DETIK
Acknowledgement : WHO World Alliance for Patient Safety 65
PEMILIHAN
HAND HYGINE SUPERSTAR
SASARAN VI :
PENGURANGAN RISIKO PASIEN
JATUH
SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN
JATUH
Standar SKP.VI.
Rumah sakit
mengembangkan suatu
pendekatan untuk
mengurangi risiko
pasien dari cedera
karena jatuh.
Morse, Janice M..Preventing Patient Falls. Establishing a Fall Intervention Program, 2 nd Ed. Springer Publishing Company, New
York. 2009.
Maksud dan Tujuan SKP VI.
Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab
cedera pasien rawat inap.
Rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan
mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila
sampai jatuh.
Evaluasi :
riwayat jatuh,
obat dan telaah terhadap konsumsi alkohol
gaya jalan dan keseimbangan
serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien.
tempat tidur
pegangan sisi ______
tempat tidur mudah dinaikkan dan diturunkan _
______
terkunci dengan aman saat dinaikkan _
______
hanya digunakan untuk mobilitas _
______
Roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat _
______
Rem mengamankan tempat tidur saat dioperasikan _
______
Mekanik pengaturan ketinggian tempat tidur mudah dilakukan _
meja samping ______
tempat tidur roda terkunci dengan baik _
______
letaknya di samping tempat tidur, menempel di dinding _
CHECKLIST ALAT PENGAMAN
tiang infus
______
Tiang mudah dinaikkan dan diturunkan _
______
stabil, tidak mudah goyang _
______
Roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat _
walker/cane
______
Keamanan ujung karet pada alat berfungsi dengan baik _
______
stabil _
toilet berjalan
______
roda mudah berputar/ diarahkan, tidak melekat _
______
stabil saat pasien duduk di atasnya _
______
rem mengamankan toilet saat dioperasikan _
CHECKLIST ALAT PENGAMAN