LAPORAN KASUS

Oleh:
Ayu Selba Yudi Putri
16710039

SMF ILMU BEDAH

RSUD Dr. MOHAMMAD SALEH PROBOLINGGO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
SURABAYA
2017
 Identitas Pasien
• Nama Pasien : Ny. SI
• Umur : 33 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Sumber Taman Gg. Manggis Wonoasih
• Pekerjaan : Tidak Bekerja
• Status Perkawinan : Sudah Menikah
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• No. Rekam Medik : 125246
• Ruangan : Bougenvile Kelas II Perempuan
Anamnesis Pasien

Keluhan Utama:
Nyeri perut kanan atas
 RPS

Nyeri perut sebelah kanan atas sampai ke ulu hati dirasakan

sejak 3 bulan ini, nyeri hilang timbul. Jika nyeri, berlangsung
lama dan menjalar sampai punggung kanan pasien.
Beberapa hari ini pasien mengeluh semakin nyeri, diperberat
jika nafas panjang. Selain itu pasien juga mengeluh mual dan
muntah saat makan. Pada awal timbul nyeri, juga disertai
demam, menggigil (+), sekarang sudah jarang. BAK normal,
tidak nyeri, warna jernih, BAB normal tidak pucat. Pasien
tidak mengeluh tangan dan matanya menjadi berwarna
kuning.
 RPD
Pasien menyatakan belum
pernah mengalami gejala
seperti ini sebelumnya: RPK
Diabetes Melitus (-),
Hipertensi (-), Asma (-), Keluarga tidak ada yang
trauma (-). sakit seperti ini.
Diabetes Melitus (-)
Hipertensi (-)
Asma (-)
 Riwayat Obat Riwayat Alergi

Pasien tidak Makanan : (-)

mengkomsumsi obat- Obat : (-)
obatan.

Riwayat kebiasaan

Pasien suka makan

makanan yang berlemak
dan gorengan.
 Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital:
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,2o C
Keadaan Umum: Cukup, Kesadaran: Komposmentis
Kepala/Leher:
Kepala : mesosefal
Mata : anemis (-/-), pupil isokor, reflek pupil (+/+), ikterus
(-/-)
Hidung : sekret (-/-), dyspneu (-/-)
Telinga : discharge (-/-)
Mulut : kering (-), sianosis (-)
Leher : simetris, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-
), deviasi trakea (-)
Thorax:
1) Cor:
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis teraba ICS VI midclavicula sinistra 3
jari kemedial.
Perkusi : pekak dengan batas kanan jantung sterna line
dekstra. Batas kiri jantung ICS V midclavicular line sinistra 2 jari ke
medial. Batas atas jantung ICS II sterna line sinistra.
Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-).

2) Pulmo:
Inspeksi : bentuk simetris, gerakan simetris, spidernevi (-),
fosa supraklavikula dan infraklavicula simetris, deviasi trakea (-).
Palpasi : pergerakan simetris, nyeri tekan (-).
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru.
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Ekstremitas :
Superior : Akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada tanda edema
Inferior : Akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada tanda edema

Status Lokalis Regioa Abdomen:

Inspeksi : kulit tampak normal, dinding abdomen tidak
tampak distensi,
Auskultasi : BU (+) normal.
Palpasi : nyeri tekan (-) pada seluruh lapang abdomen;
Murphy’s Sign (+); hepar, lien dan renal tidak teraba.
Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen.
Suspek Kolelitiasis
 Planning Awal

1.Pemeriksaan Laboratorium
2.USG Abdomen
LABORATORIUM
Darah Lengkap
Hematokrit 41 % 37-49 %
Hemoglobin 13,1 g/dl 13-18 g/dl
Leukosit 10.010/mm3 4.000-11.000/mm3
Trombosit 323.000/mm3 150.000-350.000/mm3
Eritrosit 4,5 juta/μl 4,5-5,3 juta/μl

Hemostatis
APT 7,6 detik 11-15 detik
APTT 24,6 detik 35-45 detik

Glukosa Darah 123 mg/dl <200 mg/dl

Acak
Hitung Jenis
Eosinofil 3% 0-8 %
Basofil O% 0-3 %
Neutrofil 63 % 45-70 %
Limfosit 29 % 18-48 %
Monosit 5% 4-11 %
Total eosinofil 340 /μl 50-300 /μl

Lemak
TG 115 mg/dl < 150 mg/dl
*Cholesterol Total 207 mg/dl < 200 mg/dl
HDL 43 mg/dl >35 mg/dl
LDL 141 mg/dl < 150 mg/dl
Fungsi Hati
Bilirubin Total 0,93 mg/dl < 1 mg/dl
Bilirubin direk 0,52 mg/dl < 0,5 mg/dl
Alkali phospat 75 U/L 45-115 U/L
AST (SGOT) 14 U/L 10-40 U/L
ALT (SGPT) 14 U/L 10-40 U/L

Fungsi Ginjal
Ureum 22 mg/dl 15-40 mg/dl
Kreatinin 0,9 mg/dl 0,5-1,7 mg/dl
USG ABDOMEN

Hasil : cholelithiasis multipel, tidak ada obstruksi

sistem bilier.
 ANALISIS KASUS
Subjektif
Dari anamnesis didapat:
• Nyeri perut kanan atas sampai ke ulu hati sejak 3
bulan ini, beberapa hari ini semakin nyeri.
Diperberat jika nafas panjang.
• Nyeri hilang timbul, jika nyeri lama nyerinya
• Nyeri menjalar ke punggung kanan pasien
• Mual (+) muntah (+) jika makan
• Demam (+), Menggigil (+) pada awal timbul
terjadinya nyeri
Pembahasan:
Apabila batu empedu menyumbat di dalam
saluran empedu utama, maka akan muncul nyeri
yang bersifat hilang-timbul. Nyeri yang dirasakan
biasanya pada daerah epigastrium dan kuadran
kanan atas, yang kemudian dapat menjalar hingga
ke punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak
bahu (Collins sign).
Jika duktus sistikus tersumbat batu, maka
kandung empedu mengalami distensi kemudian
akan terjadi infeksi sehingga akan teraba nyeri hebat
sampai menjalar ke punggung dan bahu kanan
sehingga menyebabkan rasa gelisah dan tidak
menemukan posisi yang nyaman.
 Objektif
• Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum pasien cukup, kesadaran
komposmentis
Status lokalis regio abdomen: dari Inspeksi: kulit
tampak normal, dinding abdomen tidak tampak
distensi, Auskultasi: BU (+) normal, Palpasi: nyeri
tekan (-) pada seluruh lapang abdomen; Murphy’s
Sign (+); hepar, lien dan renal tidak teraba. Perkusi:
timpani pada seluruh lapang abdomen.
Resume: dari pemeriksaan abdomen didapat
pemeriksaan Murphy’s Sign (+), hal ini mengarah ke
penyakit cholelithiasis.
• Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan laboratorium, jumlah
leukosit dalam batas normal dan kadar
billirubin dalam batas normal.Pada pasien
yang dicurigai menderita batu empedu,
pemeriksaan darah lengkap, fungsi hati, dan
bilirubin dapat menjadi
Hasil foto USG Abdomen : cholelithiasis
multipel, tidak ada obstruksi sistem bilier.
• Pembahasan:
Murphy’s sign (+) → terjadinya kolesistitis,
kandung empedu mengalami sekunder
inflamasi, biasanya karena adanya batu empedu.
Inflamasi ini menyebabkan pelepasan
prostaglandin yang akan menyebabkan inflamasi
lebih luas. Kandung empedu yang terinflamasi
turun ke arah jari pemeriksa yang akan
mengiritasi peritonium sehingga menyebabkan
rasa nyeri.
 Assesment

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang maka, pasien ini
didiagnosis kolelitiasis
 Planning

Pre Operasi: Operasi

 Inform concent Teknik operasi yang
 Puasa 8 jam digunakan adalah
 Infus RL kolesistektomi

Post operasi
Infus RL Antibiotik
Analgesik Follow up pasien

Edukasi:
Makan-makanan yang rendah lemak, cukup kalori, protein
dan hidrat arang, mineral dan vitamin.