Case 11.

Laki-laki, 31 tahun, pekerja tambang emas di Halmahera

(Gosowo) masuk RS, 31 Oktober 2009 dengan keluhan PANAS
DINGIN, 4 hari sebelum masuk RS. Lima hari sebelumnya pasien
juga merasa sakit perut,bab cair 1x, Riwayat Penyakit Dahulu ;
September 2009 Malaria Vivax di Halmahera diobati Kloroquin 2-
2-1 dan Primakuin 1x2 tablet selama 14 hari.
Pemeriksaan Fisik : Sadar, TD 130/80mmHg, nadi 96x/menit,
suhu 40°C, tidak tampak anemia, Sclera tidak icteric. Jantung
dan Paru dalam batas normal. Abdomen: supel,nyeri tekan
epigastrium(+), hepar dan lien tidak teraba membesar, timpani,
bising usus normal. Hasil Laboratorium: Hb. 13.1 gr%, Ht 39%;
Leuko 4100/mm3, Trombosit 41.000/mm3, Plasmodium vivax ring
+++
Diagnosa Kerja :………………… ?

1
DISKUSI :
1. Gejala demam & diare : ( Gejala non-klasik ? )
2. Plasmodium Vivax Ring +++ , satu bulan
sebelumnya vivax pos. ( Relaps ? / Re-crudensi
? / Re-infeksi ? )

3. Hasil Laboratorium : Trombositopenia ( 41.000/

mm3). Sering didiagnose Dengue ( Apa DD nya )

4. Pengobatan Malaria sebelumnya dengan :

CQ + PQ 2 tb/14 hari. ( Apa pengobatan yang
benar ? )

2
 Case 12
• 51 years women, admitted with history 4
days fever with breathless, temp 37.5, BP
150/100, pulse 108 : resp. : 36x/menit
• No history of DM, Hpt -, previous
admission
• 12 hrs after hospitalization BP 70/50, pulse
120x/min, temp 35.6, Kussmaul breathing
• CX-ray:heart enlarged, lungs clear, ECG :
sinus tachycardia, no evidence of infarct
• Hb: 16,3 , WBC: 17900/uL, Diff Leuco : -/-
/82/19/-, Trombo : 109.000. Malaria
falciparum: +++, 1100/ 200 WBC, bl. Sugar:
HI ,1015mg%, 900mg%, Bil. Total:2.47, bil
direct:1.15 mg%,ureum: 86.4 mg%, creatinine
:2.87mg%, sodium: 124 meq/L, potassium: 6.3
meq/L
• Question :
– Diagnosis ? ( 3 issue )
– Priority treatment ?
• Anti-malaria ?
• Terapi diabetes ?
• Hemodynamic ? (Cairan)
• Others ? (electrolyte, infection, renal function )
KASUS 13
Seorang laki - laki 62 tahun, dengan riwayat panas-dingin 3 hari, sakit kepala, mual.
Pemeriksaan :K.U. baik, febris, tidak anemi, sadar. Tensi, nadi, resp. normal.
Jantung dan paru normal. Hepar dan lien : normal
Diagnosa : observasi malaria.
Laboratorium : Darah malaria : Falciparum ring + . Hb. 12 gr %, Leuko 8600 / mm3.
Hitung jenis leukosit eos/baso/neutro/limfo/mono : -/-/2/93/3/2. LED : 16 / 1 jam. Urine
mikroskopik : normal
Pengobatan: klorokuin difosfat 4-4-2 tb.Penderita K.U baik dan tidak muntah.
Follow up :
Dua hari kemudian sakit kepala masih, penderita muntah, hiccup + +, tidak bisa
makan.Malaria : falcip ring +; vivax +. Hari IV : Gula darah 61 mg % ; ureum 313 mg % ;
kreatinin 7,35 mg %,Se. natrium 114 meq / L; kalium 3,4 meq / L, berat jenis Urine 1,012.

Pertanyaan :
1. Apa penderita ini resisten klorokuin ? Dan apa pengobatannya ?
2. Apakah insuffisiensi ginjal (ureum 313 mg % ; kreatinin 7,35 mg %) dapat
disebabkan karena penyakit ginjal sebelumnya (glomerulonefritis) ?

7
Kasus 3-b

Hari ke V :
Jaundice pada sklera, Hb. 11. gr %, leuko 18.100, Se. Bilirubin total 4,46 mg % ;
indirek 2,98 mg % ; direk 1,48 mg %, S.G.O.T 43 u / L, S.G.P.T 59 u / L, Gamma -GT
256,7 u / L, Alk. fosfatase 300 u / L, albumin 3,18 gr %, globulin 3,90 gr %.

3. Apa diagnosa saudara ?

4. Apa pengobatan penderita ini ?
4. Pemeriksaan apa saja yang masih diperlukan ?

8
Kasus 3-c

Setelah pengobatan dengan kina, maka pada hari ke XII, keadaan umum membaik,
panas hilang, akan tetapi penderita tampak pucat. Tidak ditemukan tanda perdarahan.
Hb. 6.9 gr %, retikulosit 9,3 %, trombosit 252.000 / mm3. Diberikan tranfusi darah 2
bag(1000cc), Hb menjadi 7,9 gr %, hari ke XV penderita pulang Hb 8,2 gr % Retik 0,6 %,
ureum 87 mg %, kreatinin 2,18 mg %.

Pertanyaan :
6. Apa penyebab anemianya ?
7. Pemeriksaan apa yang perlu dilakukan ?

9
Kasus 14
Penderita laki-laki, 47 tahun masuk RS dengan keluhan panas 3 hari,
tiba dari Riau di Jkta 1 hari sebelumnya dan mulai panas. Mual +,
muntah +. Batuk+, beringus + Tensi 110/70 mmHg, Nadi 80x, temp
37C. Fisik normal, kecuali faring hiperemis.
Lab: Hb. 12.7, Leuko 9300, trombo 48.000, Ht 35, LED 74, SGOT 30,
SGPT 27, Ureum 86, Creat 2, albumin 4.8
Terapi : Ciprofloxacin 2 x 500mg, ranatidine 2 x 1 amp, antacida forte
3 x 1 sm, OBH 3 x 1 sm

Apa komentar tehadap pengobatan ?

Hari ke-3 tensi 75/50, nadi 80x, temp 36, resp 30x. Dirawat di ICU
Terapi : Dopamin drip, dexamethasone 2 amp/ 6 jam, dipasang kateter,
Diberikan infus loading NaCl dan Ringer Laktat

1. Apa yang terjadi pada hari ke-3 perawatan ini?

2. Differential Diagnosa ??

Jkt-1 10
Kasus 2b

Diagnosa : DENGUE SYOK SYNDROME ?

Hari ke-4 , NGT warna hitam 70 cc. T 100/50, temp

39.5C. Widal negative,
Lipase 65, amilase 87.6. USG abdomen : Pankreatitis
& Cystitis

Diagnosa : ???
Jkt-2 11
Kasus 2c ANALISA GAS DARAH DARI PENDERITA :
18/5-3 20/5-4 21/5-5 22/5-6
Jam 15.30 19.30 23.30 17.00
pH 7.375 7.044 7.002 7.135 7.251 7.191 7.139 7.172
pCO2 31.3 18.8 30.2 47.3 43.3 43.8 48.3 46.1
pO2 92.5 141.0 116.5 64.5 67.3 71.8 90.3 63.6
Sat.O2 90.7 96.7 93.8 81.9 88.6 87.7 92.4 83.3
KonsO2 20.4 20.6 19.8 17.3 18.7 18.5 19.5 17.5
BE - 5.9 - 23.8 - 22.9 - 13.3 - 8.2 - 11.9 - 12.9 - 11.7
BB 42.0 24.2 25.0 34.6 39.7 36.0 35.1 36.2
HCO3 17.9 5.0 7.3 15.5 18.6 16.0 16.0 16.5
TCO2 5.6 8.2 17.0 19.9 17.4 17.5 17.9
Na 134 126 136 134 134 129
K 4.2 4.2 5.0 5.2 5.6 5.3
Cl 119 116 116 113 115 110

12
Kasus 2d

Diagnosa :
DIC pada DHF
Pancreatitis pada Tifoid

Hari ke-5, kes somnolen stupor, kejang,…. Resp.arrest

Tensi 110/70, nadi 120/men, temp 39, urin 250 cc/hari.
Dengan ventilator. Ureum 209, Creat 5.9, K 5.3.

Malaria falsiparum ++++ bentuk tropozoit.

Jkt-3 13
Kasus 2e

Terapi kina HCl 500mg/8 jam, Ceftriaxone 2 x 1 gr,

dan slide malaria masih positif ++ pada hari ke-3
setelah pemberian kina. ( Comment on treatment )

Hari ke-7, ikterik +, ronki +/+, edema +/+. Urine vol 250 cc

Apa yang dapat dilakukan ????

Jkt-4 14
 Case 3
• Wanita 55 thn rujukan dari RS perifer, demam 5 hari,
tinggal di daerah malaria, dilaporkan TS dengan tidak
sadar (GCS 6), dari surat rujukan Bilirubin total 24,2 mg%,
bil.dir.ek 19,6mg%. Ureum 290, creatinin 10,16. Kalium 4,1
Na 122. Urine leu. 40 - 50. Urine produksi 75 cc per 24
jam. Parasit malaria ditemukan Falciparum ring +++.

Pertanyaan , diagnosenya :
A. Malaria Berat
B. Malaria Ringan/ uncomplicated
C. Bukan Malaria
D. Hepato-renal syndrome dgn malaria ringan
E. Sepsis
F. Perlu informasi lain
 A. Malaria Berat
• Pertanyaan :
A. Mengobati dengan Kina perinfus
B. Memberikan Artemether intra muskuler
C. Memberikan Artesunate Intra vena
D. Memberikan Artesunate suppositoria
E. Perlu informasi lainnya
 B. Malaria ringan/
uncomplicated
A. Diberikan ACT per sonde
B. Diberikan Chloroquin / Fansidar
C. Diberikan Kina Infus
D. Diberikan Arthemeter intra muskuler
E. Diberikan artesunate IV
 F. Perlu informasi lain
A. Riwayat penyakit sebelumnya
B. Tanda-tanda neurologik lainnya
C. Tanda-tanda vital ( tekanan darah, nadi, resp )
D. Riwayat berpergian atau tempat tinggal
E. Riwayat pemberian obat sebelumnya
F. Semua yang diatas perlu
 Follow up
• Penderita ini tidak dijumpai riwayat sakit sebelumnya
seperti DM, Hpt, TB. Pada pemeriksaan : Tekanan darah
80/ 60 mm Hg, nadi 110/ menit, resp 36 x/ menit. Jantung
paru : normal. Hepatosplenomegali.
• Pertanyaan : Apa penanganannya ?
A. Pemberian loading cairan
B. Pemberian NaCl 2,5-3 liter/24 jam
C. Perawatan ICU
D. Pemasangan Ventilator
E. Melakukan dialysis
 Pertanyaan : Apa diperlukan
pemeriksaan tambahan ?
A. E.K.G
B. U.S.G
C. Analisa Gas Darah
D. Gula darah
E. Hematologi rutin
F. CT scan/MRI
G. Kultur darah
H. D-dimer. Pro-calsitonin, CRP
 Follow up
• Dilaporkan hasil laboratorium : Hb. 9 gr%, Leukosit
21.000/ mm3, differential leuko : eos 3/ bas 1/
neutrofil 80/ limfo 15/ mono 1, thrombosit 40
000/mm3. Gula darah 25 mg%. Parasit count : 3500
parasit/200 Leuko, 88 parasit/ 1000 eritrosit.
• Penanganan selanjutnya :
A. Pemberian dekstrosa
B. Pemberian Antibiotik
C. Pemberian transfusi darah
D. Pemberian Thrombosit concentrate
E. Pemberian vit K
F. Melakukan exchange transfussion
 CASE 4
Female, 29 yr old, admitted hospital November 12nd , 2012
Main complaints : Fever ( 3 days), myalgia (2 days).
Working in Jayapura for 2 years, she just back frim Papua 4
days ago. She had nausea, vomit, lethargy, headache,
abdominal discomfort, occasionally cough.
She has second pregnancy at 34-35 weeks. First pregnancy in
Manado 9 years ago.
Physical Examination :
She is well, GCS=15 , BP110/70 mmHg, Temp. = 36.5oC, HR= 80 X/ mnt,
RR = 16 X/mnt, weight= 57 kg. Urine production 750 ml/24 hours.
Anemia +, icterus - ,subconjungtiva bleeding - , pupils equally reactive,
divergent -. JVP 5+0 cmH2O, lymph node -.
Heart & Lung : normal
No hepatosplenomegaly
Laboratory (November 12nd , 2012)
Hb = 10.5g/dl WBC = 7.910
Ht = 30.9% RBC = 3,540,000/mm3
Platelet = 87,000/mm3 MCV = 87.4 Fl
MCH = 29.7 pg MCHC = 33.9 g/dl
Ureum= 26.81 mg/dl Creatinine= 0.99 mg/dl
RBS = 151 mg/dl Bill. T = 1.64 mg/dl
Bill .D = 1.16 mg/dl Bill. ID = 0.24 mg/dl
Malaria smear = ++++ (P. falciparum)
Parasit count > 3000 parasit/200 leucocyte
75 parasit/1000 erytrocyte
MALARIA EXAMINATION :
Nop 12, 2012 : Malaria smear = ++++ (P. falciparum)
Parasit count > 3000 parasit/200 leucocyte
75 parasit/1000 erytrocyte
(November 13rd , 2012)
Am : Malaria smear = ++++ (P. falciparum)
Parasit count 10.000 parasit/200 leucocyte
241 parasit/1000 erytrocyte
6 pm, Malaria smear = ++++ (P. falciparum)
Parasit count 11.000 parasit/200 leucocyte
250 parasit/1000 erytrocyte
(November 14th,2012 :
Parasite count : 0.1%
 Diagnosis
Severe falciparum malaria with 3rd trimester pregnancy (G2
P1 A0).

Therapy
• Artesunate 2.4 mg/kg BW was given on admission, then at 12
h, 24 h, and thereafter once daily until oral medication could
be taken reliably.
Kasus-4

• Laki, 30 th, panas 3 hari, falcip ring +++ diobati

dengan CQ3, penderita masih panas hari ke-3 ,
masih panas, falcip ring ++++, ikterik,
diresepkan “ maltron “ . Se biliribin total 4.19,
SGOT 160, SGPT 153, G-GT 66, creat 1.6 mg%,
Hb. 9gr%, leuko 2700, trombosit 29.000. HBsAg
–ve, anti HBs : +, anti HCV: negativ

Topik diskusi :
• Bagaimana respon CQ3
• Apa itu maltron
• Bagaimana terapi yang benar ?
26
 Kasus 5
Pasien dengan gejala klinis malaria ditemukan P.
vivax dan ovale. KU baik sadar, demam +.
Gejala sdh berulang 3 x dan sdh di obati
Kloroquin + Kina.
Pertanyaan :
1. Apa bisa pakai Artesdiaquine (AS+Am)
2. Bila pakai Artesdiaquine, apa ada terapi
tambahan ?
3. Bila tidak AS+Am, apa ada terapi lain>

27
 Kasus 6

Pasien laki2 42 thn dari Kokap, Kulon Progo

DIY, dgn malaria falciparum gamet ++
telah di kelola dgn artesdiaquine dan
primaquine 2tb sampai hari ke-7, gamet
masih penuh.
Pertanyaan :
1. Apa pemberian primaquine, BENAR ?
2. Apa penanganan gamet yg persistent ?

28
 Kasus 7

Pasien dengan ACT mengapa harus di follow up hari

7, 14 dan 28 ?
Bila tak ada mikroscope , apa boleh pakai RDT ?
Bila H7 P. F gamet neg, apakah bisa pada H14 atau
H28 menjadi Pos ? Apakah ini disebut LTF ?`
Post terapi ACT, 3 minggu kemudian pasien demam
dan RDT + ( tidak ada mikroskope), lalu diobati
dengan Kina+primaquine, APA BENAR ?

29
 What is the diagnosis?
A. Meningitis
B. Encephalitis
C. Cerebral Malaria
D. Sepsis
E. All above possible
Laboratory
Malaria smear = ++ ( P. vivax)
CSF : Normal (2X)
Paracheck Pf : Negative (2X)
i-STAT : sO2 =96%
RBS = 104 mg/dl BUN=10 mg/dl
Na= 128 mmol/L K=4.7 mmol/L
Cl=100 mmol/L pH= 7.164
TCO2=23 mmol/L PCO2=31.1 mmHg
HCO3= 12.3 mmol/L BE = -1 mmol/L
An Gap= 11 mmol/L Lactat=5.87 mmol/L
 Apa diagnosa anda
sekarang ?
A. Malaria cerebral vivax
B. Malaria cerebral ( mixed ?)
C. Malaria cerebral falciparum (
hasil vivax mungkin SALAH ?)
D. Meningitis
E. Sepsis + malaria vivax
uncomplicated
Culture : Blood +sensitivity  negative
CSF+ sensitivity  negative
Parasite Growth : P vivax  positive
P falciparum negative
PCR : CSF  (result pending )
Blood (result pending )

Urinalysis : normal limit

ASTO = 400 IU/m
Ureum = 19 mg/dl
Creatinine = 0.23 mg/dl
Other evaluation : USG & CX-Ray  normal
limit
 SEVERE VIVAX MALARIA
WHO Guidelines 2006
• Although benign malaria, reported also
acusing severe and debilitating illness.
• Severe vivax manifestation : cerebral
malaria, severe anaemia, severe
thrombocytopenia, pancytopenia,
jaundice, spleen rupture, acute renal
failure and acute respiratory distress
syndrome