Case bangsal

SKIZOFRENIA PARANOID
PEMBIMBING :
D R . L E N N Y I R I A N I , S P. K J

TIMOTY MARIO
11 . 2 0 1 6 . 0 5 7
 IDENTITAS PASIEN
 Nama (inisial) : Ny.HS  Pendidikan : SMA

 Tempat & tanggal lahir

:  Pekerjaan :-
Lembang, 5 Oktober 1985
(32 tahun)
 Status Perkawinan :
Belum Menikah
 Jenis Kelamin :
Perempuan
 Alamat :
Kp. Karamat No. 58 RT
 Suku Bangsa : Sunda 02 / RW 06, Kel/Desa
Cikahuripan, Kec.
 Agama : Islam Lembang, Kab. KBB
 RIWAYAT PSIKIATRIK

 Autoanamnesis : Kamis, 05 Oktober 2017, jam 10.00

WIB di R. Merpati (hari perawatan ke-10)

 Alloanamnesis : Kakak kandung Pasien, Jumat, 06

Oktober 2017, jam 09.30 WIB via telepon, pasien
tinggal dengan saudara kandung sehingga kebenaran
anamnesa dapat dipercaya
 Keluhan Utama

Pasien sering marah-marah dan sulit tidur sejak 3

hari SMRS.
 Riwayat Gangguan Sekarang

 Tahun 2013 pasien mendengar suara berisik dan

orang berteriak dari luar rumah disertai sulit tidur
 Pasien dibawa keluarga ke RSJ karena sering marah-
marah dan membanting perabotan rumah
 Pasien selalu merasa yakin tetangganya akan
menyakitinya
 Pasien cenderung mengurung diri dan berbicara
dengan sosok gaib yang sering dilihatnya
 Pasien dirawat di RSJ selama 2 minggu, kemudian
rawat jalan dan mengalami perbaikan
 3 bulan SMRS, pasien sulit minum obat dan sulit
diajak kontrol rawat jalan
 3 hari SMRS, pasien kembali sering marah-marah
dan sulit tidur
 Pasien sering berbicara sendiri dengan sosok yang
diakui sebagai teman.
 Pasien berbicara sendiri dan kacau, sering mondar-
mandir dalam kamar karena mendengar suara
bisikan dan masih tetap curiga bahwa tetangga akan
menyakiti dirinya
 Riwayat Gangguan Sekarang

 Gangguan Psikiatrik

 Gangguan Medik : Trauma kepala, kejang, pingsan

disangkal

 Penggunaan Zat Psikoaktif : Merokok > 1 bungkus/hari

 Gangguan Sebelumnya
 Riwayat Kehidupan Pribadi

 Perkembangan fisik: Pasien anak ke 10 dari 10, lahir

normal, riwayat tumbuh kembang baik

 Kepribadian : Sekolah tepat waktu, tidak terdapat

masalah dalam lingkungan sekolah dan dirumah

 Pekerjaan: Mengasuh anak dari saudara pasien

 Agama : Sebelum sakit masih rutin beribadah

 Sosial : Berubah drastis sejak kematian ayah pasien

 Status Mental

 Penampilan Umum

 Kesadaran

 Perilaku & Aktivitas Motorik

 Sikap terhadap Pemeriksa

 Pembicaraan
 Suasana perasaan (mood) : Euthym
Afek ekspresi afektif
 Arus : Lambat
 Stabilisasi : Stabil
 Kedalaman : Wajar
 Skala diferensiasi : Luas
 Keserasian : Serasi
 Pengendalian impuls : Kuat
 Ekspresi : Tampak waspada
 Dramatisasi : Tidak ada
 Empati : Ada
GANGGUAN PERSEPSI
 Halusinasi : Ada (Halusinasi auditorik,
visual)
 Ilusi : tidak ada
 Depersonalisasi : tidak ada
 Derealisasi : tidak ada
SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
 Taraf pendidikan : SMA
 Pengetahuan umum : Cukup (tahu nama presiden indonesia
saat ini)
 Kecerdasan : Rata-rata (Dapat menghitung
pengurangan sederhana)
 Konsentrasi : Cukup
Orientasi
 Waktu :Baik, pasien mengetahui waktu saat wawancara ialah
siang hari.
 Tempat :Baik, pasien mengetahui sekarang berada di RSJ
 Orang :Baik, pasien mengetahui bahwa yang
mewawancarainya ialah seorang dokter.
 Situasi : Baik
Daya ingat
 Tingkat
 Jangka panjang : Baik (Pasien mengetahui jenjang pendidikan
terakhirnya)
 Jangka pendek : Baik (Pasien ingat dengan apa yang ia makan
pada pagi hari)
 Segera : Baik (Pasien ingat dengan nama pemeriksa)
 Gangguan : Tidak ada
Pikiran abstraktif : Kurang (pasien tidak mengerti
peribahasa sederhana)
Visuospatial : Baik (dapat menggambar jam yang
disuruh oleh pemeriksa)
Bakat kreatif : Tata boga
Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (pasien dapat makan,
mandi, dan berpakaian sendiri)
PROSES PIKIR
Arus pikir
 Produktivitas : Pasien berbicara hanya menjawab ketika pertanyaan
diajukan
 Kontinuitas : Relevan
 Hendaya bahasa : Tidak ada

Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : Ada (Ada keinginan untuk pulang ke
rumah)
 Waham : Ada (Waham curiga: pasien merasa
orang-orang disekelilingnya ingin menyakitinya).
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Gagasan rujukan : Tidak ada
 Gagasan pengaruh : Tidak ada
 Idea of suicide : Tidak ada
DAYA NILAI
 Daya nilai sosial : Baik (Baik, pasien berprilaku baik
terhadap pemeriksa dan perawat)
 Uji daya nilai : Baik
 Daya nilai realitas : Buruk, karena pasien memiliki
waham curiga dan halusinasi auditorik dan visual.

 TILIKAN : Derajat 6 (Pasien menyadarai tentang situasi

dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan)

 RELIABILITAS : Kurang baik karena terdapat waham dan

halusinasi
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum :  Bentuk tubuh
Baik : Normal
 Kesadaran :  Sistem kardiovaskular
Compos mentis : Dalam batas normal
 Tekanan Darah :  Sistem respiratorius :
110/80 mmHg Dalam batas normal
 Nadi :  Sistem gastro-intestinal :
82x/menit Dalam batas normal
 Suhu badan :  Sistem musculo-skeletal :
36,3 0C Dalam batas normal
 Frekuensi pernapasan  Sistem urogenital :
: 22x/menit Dalam batas normal
 Kesimpulan : Hasil
pemeriksaan pada status
internus tidak ditemukan
kelainan.
 Ikhtisar Penemuan Bermakna

 Gejala timbul semenjak ayah pasien meninggal dunia

 Jadwal kontrol dan berobat jalan pasien tidak teratur
 Gejala & keluhan dari awal sampai sebelum dibawa ke
RS mengalami peningkatan
 Wawancara kooperatif, tidak ada gerakan tambahan
 Didapati halusinasi auditorik, visual dan waham curiga
 Konsentrasi pasien cukup baik dengan tilikan pasien
derajat VI. Tidak terdapat kelainan pada status interna
dan status neurologis.
 Formulasi Diagnostik

Aksis 1
Gangguan kejiwaan
 Gejala kejiwaan berupa : agresivitas verbal, halusinasi
auditorik, visual, dan waham curiga
Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik
(GMNO) karena tidak adanya:
 Gangguan kesadaran (pasien kompos mentis)
 Gangguan kognitif (orientasi dan memori)
 Gangguan fungsi intelektual
 Gangguan daya ingat
 Kelainan faktor organik spesifik
 Kriteria Diagnosis
Harus ada sedikitnya satu dari Paling sedikit 2 gejala di bawah ini
antara gejala berikut yang yang selalu ada:
jelas: 1. Halusinasi menetap disertai
overvalued setiap hari
1. Thought echo /thought 2. Arus pikir yang terputus atau
withdrawal / thought mengalami sisipan berakibat
broadcasting pembicaraan
inkoheren/inrelevan/neologisme
2. Delusion of control/
3. Perilaku katatonik seperti gaduh
delusion gelisah, posturing, fleksibilitas
influence/delusion of cerea
passitivity/delusion 4. Gejala-gejala “negatif” seperti
perception sikap apatis, jarang bicara,
respon emosional yang
3. Halusinasi auditorik menumpul/tidak wajar,
4. Waham-waham menetap mengakibatkan penarikan diri
yang menurut budaya secara sosial dan menurunnya
setempat mustahil kinerja sosial
 Adanya gejala-gejala khas di atas telah berlangsung
selama 1 bulan atau lebih (tidak berlaku untuk fase
nonpsikotik prodorma)
 Harus ada suatu perubahan konsisten bermakna
dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek
bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak
bertujuan, tak berbuat sesuatu, larut dalam diri
sendiri dan penarikan diri secara sosial
 Diagnosis Kerja

F20.0 Skizofrenia Paranoid

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.
 Pada pasien terdapat waham curiga, halusinasi
visual dan auditorik, serta gejala-gejala negatif.
 Diagnosis paranoid ditegakkan bila terdapat
halusinasi auditorik seperti mengancam pasien atau
memberi perintah, atau tanpa kalimat hanya seperti
dentuman maupun siulan. Terdapat juga waham
dikendalikan, dipengaruhi, ataupun dikejar-kejar.
Pada pasien terdapat halusinasi visual, auditorik dan
waham curiga.
 Diagnosis Banding
 F25.1 Skizoafektif tipe
depresi
Kategori ini dipakai pada
keadaan di mana afek depresif
ataupun perilaku menonjol dan
pada episode yang sama
sedikitnya harus ada 1 gejala
khas skizofrenia sesuai dengan
pedoman diagnostik skizofrenia
Disingkirkan dengan : Pada
pasien, gejala skizofrenia lebih
menonjol daripada perilaku
depresifnya
 F22.0 Waham menetap
Kategori ini meliputi
serangkaian dengan gangguan
waham-waham yang
berlangsung lama, sebagai satu-
satunya klinik yang menonjol.
Waham tersebut harus lebih
dari 3 bulan dan bersifat
pribadi. Tidak boleh adanya
penyakit otak, tidak boleh ada
halusinasi auditorik, tidak ada
riwayat skizofrenia.
Disingkirkan dengan : Pada
pasien terdapat halusinasi visual
dan auditorik.
 Evaluasi Multiaksial

 Aksis I : WD : F20.0 Skizofrenia Paranoid

DD: F25.1 Skizoafektif tipe depresi
F22.0 Waham menetap
 Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan
kepribadian dan retardasi mental.
 Aksis III : Tidak ada gangguan pada kondisi medik
umum
 Aksis IV : Adanya masalah dengan keluarga ( ayah
pasien meninggal )
 Aksis V : Skala GAF 60-51 gejala sedang (moderate)
dan disabilitas sedang
 Prognosis
Faktor yang memperbaiki Faktor yang memperburuk

Faktor presipitasi jelas Awitan usia muda

Gejala Positif Relaps

Tidak menyerang diri sendiri dan orang lain Tidak patuh terhadap obat

Perilaku autistik / menarik diri

Skor 3 4

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
DAFTAR MASALAH
 Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan
fisik
 Psikologi/psikiatrik : Agresivitas verbal, halusinasi
auditorik, visual, waham curiga, tilikan derajat 6
 Sosial/keluarga : Putus obat, Ayah pasien
meninggal dunia
 Penatalaksanaan

Psikofarmaka
 Haloperidol 5 mg tab No. XIV
S2 dd tab I pc
 Triheksilfenidil 2 mg tab No.XIV
S1 dd tab I pc
Psikoterapi
 Terapi Individual

 Terapi Kelompok

 Keluarga

Tindak Lanjut
Terimakasih!