BST Dhy 2
BST Dhy 2
Mual
Anamnesis :
Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang ke Poli Anak RSU UKI bersama kedua
orang tuanya dengan keluhan nyeri ulu hati sejak ±1
hari SMRS.
Awalnya orangtua pasien mengatakan 3 hari SMRS
pasien baru saja pulang dari rawat inap selama 5 hari
dengan keluhan demam tinggi. Namun setelah pulang
pasien mengalami penurunan nafsu makan yang
disertai keluhan nyeri ulu hati sehingga merasa lemas.
Jika pasien makan atau minum akan semakin mual dan
ingin muntah.
Demam (-), BAB cair (-), muntah (+) 1x, air, tidak
berbau amis, tidak ada darah.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Alergi : disangkal
Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa
RR : 28 x / menit, reguler
Suhu : 36,8 ℃
KEPALA Bentuk : normocephali
Lingkar kepala : 50 cm
Rambut dan kulit kepala : warna hitam,
tumbuh merata, tidak mudah dicabut
MATA Mata cekung -/-, konjungtiva anemis -/-
TELINGA Normotia, secret -/-
HIDUNG Septum deviasi (-), secret -/-
MULUT Sianosis (-)
Bibir : mukosa bibir kering
Gigi-geligi : sudah lengkap sesuai usia
Lidah : di tengah, temor (-), fasikulasi (-)
Tonsil : T1 – T1
Faring : tidak hiperemis
LEHER KGB tidak teraba membesar
THORAKS : PARU Laterolateral > anteroposterior
I : pergerakan dinding dada simetris,
retraksi sela iga (-)
P : vocal fremitus simetris
P : sonor / sonor
A : BND vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
THORAKS : JANTUNG I: ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba intercostae 4 linea
midclavicular sinistra
P : sulit dilakukan
A : bunyi jantung I & II regular, murmur (-),
gallop (-)
ABDOMEN I : perut tampak datar
P : supel, nyeri tekan (-)
P : nyeri ketok (-)
A : bising usus (+) 4x/menit
ANUS DAN REKTUM Eritema natum (-)
GENITALIA Tidak ada kelainan
ANGGOTA GERAK Atas : CRT <2”, akral hangat, edema (-)
Bawah : CRT <2”, akral hangat, edema (-)
TULANG BELAKANG Tidak ada kelainan
KULIT Turgor tidak melambat (<2”)
KELENJAR GETAH BENING Tidak teraba membesar
Status Neurologis
Nervus kranialis :
I : normosmia VII : wajah simetris
II : visus kasar baik VIII : pendengaran baik
III, IV, VI : RCL +/+, RCTL +/+, IX & X : disfagia (-), disatria (-),
pergerakan bola mata ke segala disfoni (-)
arah XI : menoleh (+)
V : rasa raba simetris kanan-kiri XII : lidah tremor (-)
Pemeriksaan reflex :
Refleks fisiologis : biceps ++/++, triceps ++/++, KPR ++/++, APR
++/++
Refleks patologis : Babinski (-)
Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : Klinik Bidan
Penolong Persalinan : Bidan
Cara Persalinan : Spontan
Masa Gestasi : Cukup Bulan (37 minggu)
KEADAAN BAYI
BBL : 3100 g
PBL : 46 cm
Berdiri : 17 bulan
Berjalan : 18 bulan
Berbicara : 5 bulan
Status Gizi
Status Gizi :
Berat Badan : 21 kg
Tinggi Badan : 117 cm
BMI : 15.3
Status Gizi Menurut CDC 2000:
BB/U : 21/22 x 100% = 95 % (Berat Badan Baik)
TB/U : 117/118 x 100% = 99 % (Tinggi Badan Normal)
bubur saring dengan lauk daging ayam, tahu dan tempe serta wortel
dan brokoli yang dihaluskan diberikan 2x sehari sebanyak ± 1/3 piring
dewasa
pisang dilunakkan 2x sehari sebanyak 10 sendok
12 bulan – 2 tahun :
susu formula ± 20cc/kali diberikan sebanyak 4x sehari
nasi tim dengan ayam dan sayuran diberikan 3x sehari sebanyak 1/2
porsi dewasa
2 tahun – sekarang :
nasi + lauk pauk (telur + ayam + tahu / tempe) → 1 porsi, 3x sehari
susu kotak 200cc 2x sehari
Pemeriksaan Laboratorium
Darah Tepi Lengkap
(27/12/2017) :
Hemoglobin : 13.8 g/dL MCHC : 32.3 g/dL
Hematokrit : 42.7 % Basofil : 0%
Eritrosit : 5.4 juta/uL Eosinofil : 1%
Trombosit : 182 ribu/uL Batang : 2%
Leukosit : 6.2 ribu/uL Segmen : 70%
LED : 15 mm/jam Limfosit : 21%
MCV : 79.0fl Monosit : 5%
MCH : 25.6 pg
Riwayat Imunisasi
BCG 2 bulan
Campak 9 bulan
MMR
TIPA
Diagnosis
Diagnosis kerja :
Dispepsia + Dehidrasi Ringan /Sedang + Intake Sulit
DD :
Demam Typhoid
Penatalaksanaan
Rawat inap
• Diet: Lunak (tim)1500 kkal/hari
• IVFD : RL
Medikamentosa :
Ranitidine 20mg 2x1 (IV)