LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA 53 TAHUN

DENGAN KELUHAN NYERI
PADA TANGAN KIRI POST
AMPUTASI

Disusun oleh :
Alnia Rindang Khoirunisya
30101306863

Pembimbing :
dr. Prahastya M.Sc, Sp.PD
 Daftar
Masalah Tanggal Masalah Aktif Masalah
Pasif
18 Mei 2017 Diabetes Mellitus -

Hipertensi Grade II

AKI

Retensi Urin
 Identitas Pasien
O Nama : Tn. N
O Umur : 53 Tahun
O Alamat : Rejomulyo
Rt.004/I, Magelung, Kab. Kendal
O Agama : Islam
O Pekerjaan : Tidak bekerja
O Status : Menikah
O No. RM : 53-68-56
O Tanggal masuk : 18 Mei 2017
O Tanggal periksa : 18 Mei 2017
ANAMNESA
 KELUHAN UTAMA :
Nyeri pada tangan kiri post
amputasi
Riwayat Penyakit Sekarang
O Pasien mengeluh nyeri pada tangan sebelah kiri post
amputasi, nyerinya terasa cekot-cekot dan hilang
timbul. Nyeri bertambah berat apabila tangan
digerakkan dan lebih enak untuk dibuat berbaring.
Pasien tampak lemas, pusing berputar dan bicaranya
pelo selama 3 hari setelah meminum obat.
O Kedua kaki pasien bengkak bengkak selama 1
minggu, tidak bisa diangkat, hanya bisa digeser.
Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah dan
sering mual tapi tidak bisa muntah. Pasien juga
mengeluh tidak bisa buang air kecil selama 3
minggu. Pasien merasa penglihatan buram.
Riwayat Penyakit Dahulu
O Riwayat keluhan serupa : disangkal
O Riwayat hipertensi : disangkal
O Riwayat DM : diakui (2
tahun)
O Riwayat gastritis : disangkal
O Riwayat alergi : disangkal
O Riwayat penyakit ginjal : disangkal
O Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
O Riwayat sakit serupa : diakui
O Riwayat hipertensi : disangkal
O Riwayat DM : diakui
O Riwayat gastritis : disangkal
O Riwayat penyakit ginjal : disangkal
O Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat Pribadi
O Kebiasaan konsumsi makan manis : disangkal
O Kebiasaan konsumsi kopi : disangkal
O Kebiasaan konsumsi obat-obatan : disangkal
O Kebiasaan olahraga : disangkal
O Kebiasaan minum bersoda : disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tidak bekerja. Pasien tinggal
bersama suami dan anaknya. Biaya
pengobatan menggunakan BPJS Non
PBI
 MATA KEPALA
pandangan kabur (+), Pusing (+), pusing
berkunang-kunang (-), mata
pucat (-/-), mata kuning(-/-)
berputar (+),leher kaku
(-)

TELINGA HIDUNG
ANAMNESI
Pendengaran berkurang (-), Pilek (-), mimisan (-),
S (-),
berdenging tersumbat (-)
keluar cairan (-), darah (-).
SISTEMIK
KULIT
Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-
MULUT ), bercak merah kehitaman di
Sariawan (-), luka pada sudut bagian dada, punggung, tangan
bibir (-), bibir pecah-pecah (-), dan kaki (-)
gusi berdarah (-), mulut kering
(-).

TENGGOROKAN
Sakit menelan (-), suara
serak (-), gatal (-).

O ANAMNESIS SISTEMIK
 SISTEM NEUROPSIKIATRI
Kejang (-), gelisah (-), kesemutan
(+), mengigau (-), emosi tidak stabil (-
SISTEM RESPIRASI
)
Sesak nafas (-), batuk
(-), tidur mendengkur SISTEM
(-) MUSKULOSKLELET
Nyeri otot (-), nyeri sendi (-),
kaku otot (-), badan lemas
SISTEM
KARDIOVASKULAR (+)
Sesak nafas saat
beraktivitas (-), nyeri
dada EKSTREMITAS ATAS
(-), berdebar-debar (-), Luka (+), kesemutan (+), kaku
keringat dingin (-) digerakan (+) bengkak (+), sakit
sendi (+) panas (-)

SISTEM GI
Mual (+), muntah (-), nafsu
SISTEM GENITOURIN
makan menurun (+), diare (-), sering kencing (-), nyeri saat
konstipasi (-), nyeri perut (+) kencing (+),kencing nanah(-),sulit
memulai kencing (+), anyang-
anyangan (+).
EKSTREMITAS BAWAH
Luka (-), kesemutan (+)
kaku digerakan (+)
bengkak (+) sakit sendi (+)
panas (-)

O ANAMNESIS SISTEMIK
PEMERIKSAAN FISIK
 18 Mei 2017
pukul 16.00 WIB
di bangsal
Dahlia 2 RSUD Keadaan Umum: Tanda vital
Tugurejo. Tampak lemah O TD : 179/92 mmHg
O Nadi : 100 x/menit
Kesadaran :
(regular, isi dan tegangan
compos mentis cukup)
O RR : 20 x/menit
O Suhu : 36,5 0C (per axilla)
O BB : 47 kg
O TB : 155 cm
O BMI : 15 kg/m2 
normoweight
Kepala • kesan mesocephal

• konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek

Mata pupil direct (+/+), reflek pupil indirect (+/+), edem
palpebral (-/-), pupil isokor (2,5 mm/ 2,5 mm)

• serumen (-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri

Telinga tekan tragus (-/-)

• nafas cuping hidung (-), deformitas (-), secret (-

Hidung )

Mulut • sianosis (-), lidah kotor (-), stomatitis (-)

• pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan tragus (-

Leher ), otot bantu pernapasan (-), pembesaran tiroid
(-)
Inspeksi

ictus cordis tidak tampak

Palpasi

ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi
• konfigurasi jantung dalam batas normal
• Batas atas jatung :ICS II linea sternal sinistra
• Pinggang jantung :ICS III linea parasternal sinistra
• Batas kiri bawah jantung :ICS V linea mid claviculasinistra
• Batas kanan bawah jantung: ICS V linea sternalis dextra

Auskultasi

suara jantung I dan II murni, bising jantung (-), gallop (-)

Inspeksi

Simetris, statis, dinamis. Sama seperti kulit sekitar

Palpasi

Nyeri tekan (-), stem fremitus normal

Perkusi

• Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi

• Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Inspeksi

permukaan datar, distensi (+), warna sama seperti kulit sekitar, spider nevi (-),
caput medusa (-) , umbilicus cembung (-)

Auskultasi

bising usus (+) normal 15 x/mnt

Perkusi

Redup di bagian bawah abdomen, pekak sisi (-), pekak alih (-), shifting dullness (-)

Palpasi

nyeri tekan epigastrium (-), hepar, lien dan renal normal, undulasi (-), nyeri ketok
costovertebra (+)
Ekstremitas :

Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Oedem -/- +/+

Sianosis -/- -/-

Capillary Refill >2 detik / >2 detik >2 detik / >2 detik
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 No. Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
18 Mei 2017
Darah Rutin (WB EDTA)

1. Lekosit H 13,66 10x3/ul 3.8 - 10.6

2. Eritrosit L 2,74 10x6/uL 4.4 - 5.9

3. Hemoglobin L 7,40 g/dL 13.2 - 17.3

4. Hematokrit L 22,30 % 40 – 52

5. MCV 81.40 fL 80 – 100

6. MCH 27.00 Pg 26 – 34

7. MCHC 33,20 g/dL 32 – 36

8. Trombosit H 470 10x3/ul 150 – 440

9. RDW H 15,90 % 11.5 - 14.5

10. Eosinoil Absolute 0,12 10x3/ul 0.045 - 0.44

11. Basofil Absolut 0.01 10x3/ul 0 - 0.2

12. Netrofil Absolute H 12.04 10x3/ul 1.8 – 8

13. Limfosit Absolute 0,91 10x3/ul 0.9 - 5.2

14. Monosite absolute 0,57 10x3/ul 0.16 – 1

15. Eosinofil L 0,90 % 2–4

16. Basofil 0,10 % 0–1

17. Neutrofil H 88.10 % 50 – 70

18. Limfosit L 6,70 % 25 – 40

19. Monosit 4.20 % 2–8

18 Mei 2017

Kimia Klinik (Serum) B

1. Kalium H 7.30 mmol/L 3,5-5,0

2. Natrium L 121,9 mmol/L 135-145

3. Klorida L 89,9 mmol/L 95,0

No. Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

1. SGOT 31 U/L 0-35

2. SGPT 21 U/L 0-35

3. Ureum H 229,5 mg/dl 10-50

4. Kreatinin H 13,38 mg/dL 0,70-1,10

5. GDS 96 mg/dl <125
 No. Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

19 Mei 2017 1. Kalium H 6.75 mmol/L 3.5 – 5.0

2. Natrium L 129.9 mmol/L 135 – 145

3. Ureum H 224,1 mg/dl 10-50

4. Kreatinin H 13,84 mg/dL 0,60 – 0.90

5. Chlorida 96.9 mmol/L 95.0 – 105

6. Albumin L 2.3 g/dl 3.2 – 5.2

𝟏𝟒𝟎 − 𝟓𝟑 × 𝟒𝟕 𝟒𝟎𝟖𝟗
𝑮𝑭𝑹 = 𝑿 𝟎. 𝟖𝟓 = 𝑿 𝟎. 𝟖𝟓 = 𝟑. 𝟓𝟕 𝒎𝑳/𝒎𝒆𝒏𝒊𝒕
𝟕𝟐 𝒙 𝟏𝟑. 𝟑𝟖 𝟗𝟔𝟑. 𝟑𝟔
 No. Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

20 Mei 2017
1. Kalium L 3.36 mmol/L 3.5 – 5.0

2. Natrium 137.6 mmol/L 135 – 145

3. Chlorida 98.6 mmol/L 95.0 – 105

4. Ureum H 61.6 mg/dl 10-50

5. Kreatinin H 2.09 mg/dL 0,60 – 0.90

 No. Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
20 Mei 2017
Darah Rutin (WB EDTA)

1. Lekosit H 15.54 10x3/ul 3.8 - 10.6

2. Eritrosit L 3.20 10x6/uL 4.4 - 5.9

3. Hemoglobin L 8.80 g/dL 13.2 - 17.3

4. Hematokrit L 26.30 % 40 – 52

5. MCV 82.20 fL 80 – 100

6. MCH 27.50 Pg 26 – 34

7. MCHC 33,50 g/dL 32 – 36

8. Trombosit 326 10x3/ul 150 – 440

9. RDW H 15,40 % 11.5 - 14.5

10. Eosinoil Absolute 0,13 10x3/ul 0.045 - 0.44

11. Basofil Absolut 0.02 10x3/ul 0 - 0.2

12. Netrofil Absolute H 13.63 10x3/ul 1.8 – 8

13. Limfosit Absolute 0,92 10x3/ul 0.9 - 5.2

14. Monosite absolute 0,84 10x3/ul 0.16 – 1

15. Eosinofil L 0,80 % 2–4

16. Basofil 0,10 % 0–1

17. Neutrofil H 88.80 % 50 – 70

18. Limfosit L 5.90 % 25 – 40

19. Monosit 5.40 % 2–8

 No. Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

23 Mei 2017
1. Kalium L 2.37 mmol/L 3.5 – 5.0

2. Natrium 138.8 mmol/L 135 – 145

3. Chlorida 96.5 mmol/L 95.0 – 105

4. Ureum H 50.7 mg/dl 10-50

5. Kreatinin L 0,45 mg/dL 0,60 – 0.90

 25 Mei 2017
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

1. Kalium L 2.44 mmol/L 3.5 – 5.0

2. Natrium 139.0 mmol/L 135 – 145

3. Chlorida 96.5 mmol/L 95.0 – 105

 27 Mei 2017
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

1. Kalium L 3.17 mmol/L 3.5 – 5.0

2. Natrium 138.6 mmol/L 135 – 145

3. Chlorida 97.6 mmol/L 95.0 – 105

4. Albumin L 2.9 g/dl 3.2 – 5.2

 30 Mei 2017
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

1. Kalium L 3.48 mmol/L 3.5 – 5.0

2. Natrium 137.6 mmol/L 135 – 145

3. Chlorida 99.4 mmol/L 95.0 – 105

4. Ureum 16.5 mg/dl 10-50

5. Kreatinin L 0,38 mg/dL 0,60 – 0.90

KESAN :
O Retensio urine (volume 1278 ml) dengan debris pada vesika urinaria
O Hidronefrosis ginjal bilateral, ec retensio urine
O Struktur hepar, kandung empedu, pankreas dan limpa baik
O Effusi pleura dupleks
DAFTAR ABNORMALITAS
 Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjung

1. Nyeri tangan kiri post 15. TD : 179/92 mmHg 18. Leukosit 13.66 (H)
amputasi 16. Abdomen : Perkusi : 19. Eritrosit 2.74 (L)
2. Badan lemas redup 20. Hb 7.40 (L)
3. Pusing berputar 17. Nyeri ketok 21. Ht 22.30 (L)
4. Bicara pelo Costovertebra 22. Trombosit 470 (H)
5. Kedua kaki bengkak 23. RDW 15.90 (H)
6. Nafsu makan 24. Netrofil Absolute
menurun 12.04 (H)
7. Perut nyeri 25. Eosinofil 0.90 (L)
8. Mual 26. Neutrofil 88.10 (H)
9. Tidak bisa BAK 27. Limfosit 6.70 (L)
10. Penglihatan buram 28. Kalium 7.30 (H)
11. Riwayat DM 29. Natrium 121.9 (L)
12. Riwayat keluarga 30. Chlorida 89.9 (L)
ulkus DM 31. Ureum 229.5 (H)
13. Kesemutan 32. Kreatinin 13.36 (H)
14. Kaku dibuat gerak
ANALISIS MASALAH
O DM 1, 2, 4, 5, 10, 11, 12, 13, 14
O Hipertensi grade II 15
O AKI 2, 11, 12, 17, 31, 32
O Retensio Urine 9, 16, 17
RENCANA PEMECAHAN
MASALAH
 DIABETES MELLITUS
Assesment
O Etiologi : resisten insulin
O Faktor Risiko : riwayat penyakit DM dari
keluarga, mengalami hipertensi, aktifitas jasmani
yang kurang
O Komplikasi : Neuropati diabetik, ulkus decubitus
O Initial Plan
IP Dx
O GDS, GDP,GD2P
O HbA1c
IP Tx
O Metformin 500 mg 3x1
O Novorapid 3-0-14
IP Mx
O Monitoring KU
O Monitoring TTV
O Monitoring gula darah
IP Ex
O Penyakit DM tidak dapat sembuh tetapi dapat dikontrol
O Gaya hidup sehat harus diterapkan pada penderita misalnya :
olahraga, menjaga pola makan
 HIPERTENSI
Assessment
Etiologi
O Hipertensi sekunder
Factor resiko
O Kurangnya aktivitas fisik
O Diabetes mellitus
Komplikasi
O Penyakit ginjal kronis
O Retinopati hipertensi
Initial plan
IP Dx
O Pengukuran tekanan darah serial
O EKG
O Funduskopi
O USG ginjal
IP Tx
O Irbesartan tab 300 mg 1x1
IP Mx
O Monitoring KU dan TTV
IP Ex
O diet rendah garam
O Minum obat secara rutin, edukasi efek samping obat
 AKI
Assessment
Etiologi
O AKI Renal  kelainan mendadak parenkim ginjal, faktor
iskemik
O AKI Post Renal  bendungan saluran kemih bilateral
Factor resiko
O Usia
O Hipertensi
O DM
Komplikasi
O Cardiovascular (hipertensi, CHF)
O Hematologis (anemia)
O Endokrin (hiperglikemi, hipoglikemi)
Initial plan
IP Dx
O Pemeriksaan biokimia darah (kadar kreatinin, kadar ureum)
O Pemeriksaan urin
IP Tx
O Pasang DC
O Dilakukan cuci darah
IP Mx
O Keadaan umum
O Vital sign
O Balance cairan
O Cek lab darah lengkap
O CCT
IP Ex
O Istirahat yang cukup
O Pembatasan konsumsi air dan garam
 RETENSI URIN
Assesment
Etiologi
O Supra vesikal berupa kerusakan pada pusat
miksi di medullaspinalis
O Vesikal berupa kelemahan otot detrusor karena
lama teregang
O Dapat disebabkan oleh kecemasan,
trauma,disfungsi neurogenik kandung kemih
Komplikasi
O Kerusakan kandung kemih
O Gagal ginjal kronik
Initial Plan
IP Dx
O Pemeriksaan specimen urin
O IVP
IP Tx
O Kateterisasi
IP Mx
O Monitoring KU, TTV, Urin
IP Ex
O Jika sudah ingin BAK jangan ditunda
 Tanggal Follow Up
19/05/17 S Nyeri ulu hati hilang timbul, Mual, Anyang-
anyangan
O KU : cukup
TD : 160/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,7 oC
Kepala : mecochepal
Mata : dbn
Telinga : dbn
Hidung : dbn
Mulut : dbn
Leher : dbn
Thorax : BJ I-II regular
SD Vesikuler (+/+)
Suara tambahan (-/-)
Abdomen : Pekak alih (-), pekak sisi(-
),shifting dullnes (-), nyeri (+)
A DM
Hipertensi
AKI
Retensi Urin

P Infus
NaCl 10 tpm
Injeksi
furosemid 20 mg 4x1
ceftriaxon 1 gr 2x1
metilprednisolon 125 mg 4x1
dipenhidramin 10 mg 2x1
Oral
asam folat 1 mg 2x1
cetirizine tab 10 mg 1x1
calcium carbonas 2x1
kalitake @20 3x1