MODEL DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

Putinah, S.Kep, Ns, M.Kes

 MODEL DOKUMENTASI KEP.
Ada bbrp model dok.yg kerap dibhs dlm
literatur antara lain:
1. SOR (Source-oriented Record)/ctt berorientasi
pd sumber
 Menmptkn ctt ats dsr disiplin org a/ smbr yg
mengolah pencttan trdr dr 5 komponen:
1. Lembar penerimaan berisi biodata
2. Lembar order dokter
3. Lembar riw.medik
4. Ctt pwt
5. Ctt & lap.khusus
 Lanjutan...
 Keuntungan penggunaan SOR:
1. Menyajikan data yg sec.brurutan & mdh diidentifikasi
2. Memdhkan pwt u/ sec.bebas bgm info.akn dictt
3. Format dpt menyedarhanakn proses pencttan mslh,
kejdan, perub.,intervensi & respon klien a/ hasil
 Kerugian penggunaan SOR:
1. Potensial trjdnya pengumpulan dt yg terfragmentasi
krn tdk brdsrkan urutan wkt
2. Kdg2 mgalami kesltan u/ mencari data sblumnya,
tanpa hrs mengulang pd awal
3. Superfisial pencttan tanpa data yg jelas
 Lanjutan...
2. POR (Problem-Oriented Record)/ctt berorientasi
pd mslh
 Model ini memusatkan data ttg klien di dok.&
disusun menurut mslh klien. Terdiri dr 4
komponen:
1. Data dasar
 berisi semua info.yg tlh dikaji dr klien ktk
pertama kali msk RS
2. Daftar Masalah
 berisi mslh yg tlh diidentifikasi dr data dsr.
Selanjutnya mslh disusun sec.kronologis ssi tgl
identifikasi mslh
 Lanjutan...
3. Daftar awal rencana asuhan
 Rencana asuhan ditulis o/ tenaga yg menyusun daftar mslh.
Perencanaan awal ada 3 bagian:
a). Diagnostik-dokter
b). Usulan terapi-dokter
c). Pendidikan klien

4. Catatan perkembngan (progress notes)

 berisi perkmbngan/kemajuan dr tiap2 mslah yg tlh dilakukan
tindkan, disusun o/ semua anggota yg trlbt dg menambahkan CP
pd lmbr yg sama.
Bbrp acuan progress note dpt digunakan:
- SOAP (Subjek data, Objek data, Analisis & Planing)
- SOAPIER (SOAP + Intervensi, Evaluasi, Revisi)
- PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi)
 Lanjutan...
 Keuntungan penggunaan POR:
1. Fokus ctt askep lbh menekankan pd mslh klien
2. Pencttan ttg kontunitas dr askep
3. Evaluasi & penyelesaian mslah sec.jelas dictt
 Kerugian penggunaan POR:
1. Penekanan hny brdsrkan mslh, penykt &
ketidakmampuan yg dpt mengakbtkan pd pendktan
pengobatan yg negatif
2. Kemungkinan adanya kesltan daftar mslah yg blm
dilakukan tindakan & timbulnya mslh yg baru
3. Dpt menimbulkan kebinggungan jika setiap hal hrs
masuk dlm daftar masalah
 Lanjutan...
3. Progress-Oriented Record (cttan berorientasi pd
perkembngan/kemajuan)
 sama dg SOR & POR. Tiga jenis catatan perkembngan
klien:
1. Catatan perawat
 harus ditls tiap 24 (pengkajian, tindakan, kunjungan
tim kesehatan)
2. Lembar alur (flowsheet)
 merupakan cara tercepat & plg efisien u/ menctt
informasi
3. Catatan pemulangan & ringkasan rujukan
 disiapkan guna perwtan lanjutan pd saat klien pulang
at/ pindah kefasilitas lain
 Lanjutan...
4. Charting by Exception (CBE)
 Sistem pencttan yg hny menctt scr naratif dr
hsl a/ penemuan yg menyimpang dr keadaan
normal a/ standar.
CBE mengintegrasikan 3 komponen kunci:
1. Flowsheet brp kesimpulan penemuan yg ptg
2. Pencatatan pemulangan klien
3. Dokumentasi berdsrkan standar praktik kep.
 Lanjutan...
 Keuntungan penggunaan CBE:
1. Tersusunnya standar minimal u/ pengkajian &
intervensi
2. Data yg tidak normal nampak jelas
3. Data normal a/ respon yg dihrpkan tdk mengganggu
info.lain
 Kerugian penggunaan CBE:
1. Pencatatan sec.narasi sgt singkat sgt tergtg pd
“Checklist”
2. Pencatatan rutin sering diabaikan
3. Kemungkinan adanya catatan yg kosong/tidak ada
 Lanjutan...
5. Problem Intervention & Evaluasi (PIE)
 Suatu pendktan orientasi-proses pada dokumentasi
dg penekanan pd proses kep. & diagnosa kep. Model ini
baik u/ Askep Primer
Karakteristik PIE:
 Proses dok. PIE dimulai dr pengkajian (sistem tubuh) tiap 8 jam
 Data mslh hny diprgunakn u/ askep klien u/ jangka wkt yg lama
 Intervensi yg dilaksanakn rutin dictt diflowsheet
 Catatan perkembangan u/ masalah yg spesifik
 Intervensi langsg thp penyelesaian mslh ditandai “I”
 Keadaan klien sbg pengaruh dr intervensi ditandai “E”
 Setiap masalah yg diidentifikasi dievaluasi misalnya tiap 8 jam
 Lanjutan...
 Keuntungan penggunaan PIE:
1. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan
2. Rencana tindakan & CP dpt dihubungkan
3. Dapat diadaptasi u/ catatan yg otomatis
4. Perkembangan klien dari masuk-pulang tergambar
 Kerugian penggunaan PIE:
1. Tidak dapat digunakan u/ pencatatan semua disiplin
ilmu
2. Pembatasan rencana tindakan yg aplikatif u/ bbrp
situasi keperawatan
 Lanjutan...
5. FOKUS (Process Oriented System)
 adlah suatu proses orientasi & klien fokus.
Hal ini digunakan u/ mengorganisir asuhan. Jika
menuliskan catatan perkembangan, format DAR
(Data-Action-Respon) dg 3 kolom:
 Data : berisi ttg data subjek & objek yg mendkng
dok.fokus
 Action : merupakan tindkan kep. yg segera & akn
dilakukan berdsrkan pengkajian/evaluasi keadaan
klien
 Respon : menyediakan keadaan respon klien thp
tindakan medis & keperawatan
 Lanjutan...
 Keuntungan penggunaan FOKUS:
1. Istilah fokus > luas & positif dibandingkan penggunaan istilah
“PROBLEM”
2. Pernyataan fokus, pd tingkat yg lebih tinggi adlah DP
3. Fokus dg DAR adlah fleksibel & menyediakan kunci & pedoman
pencatatan DP
4. Wkt lbh singkat tanpa harus menuliskan pd bbrp bagian format
5. Sitem ini mudah dipergunakan & mdh dimengerti o/ tenkes lain
 Kerugian penggunaan FOKUS:
1. Penggunaan pencatatan action dpt mengembangkan, khususnya
tindkan yg akan & telah dilaksanakan
2. Penggunaan FOKUS pada kolom tdk konsisten dg istilah pd
rencana tindakan keperawatan