LAPORAN KASUS

Nobby
Onist
Junior
Chepalgia Marbun

Pembimbing :
dr. Sudin
Sitanggang, Sp. S
Anamnesis

AUTOANAMNESIS
11 November 2017
 IDENTITAS
Nama : Ny. Yohana Rush
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan akhir: Sarjana
Alamat : Jl. Kramat V/5
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 9 November 2017
No. CM : 00.02.66.86
 KELUHAN UTAMA

• Sakit kepala sebelah kiri bagian

belakang
Onset : 1 minggu

Lokasi : Kepala kiri bagian belakang

Kualitas :tidak bisa berjalan

Kuantitas : sepanjang hari

 Kronologis

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala kiri bagian

belakang kurang lebih 1 minggu y.l SMRS. Keluhan
dirasakan sepanjang hari dan nyeri terasa sampai ke
telinga kiri. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan
minum obat hipertensi. Mual disangkal, muntah
disangkal, lemah anggota gerak disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu
•Riwayat trauma disangkal
•Riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu.
Riwayat Penyakit Keluarga

• Ayah dari OS menderita Hipertensi

Riwayat Kebiasaan
• OS sering mengkonsumsi makanan berlemak dan
gorengan
• OS diakui jarang melakukan aktivitas olahraga
Pemeriksaan Fisik
 KEADAAN UMUM

Kesadaran Compos Mentis

GCS E4M6V5

Status gizi Tinggi Badan : 150 cm

Berat Badan : 87 kg
IMT : 38.6 = Obesitas II
Sikap pasien Kooperatif
 TD :
180/100
mmHg

Nadi :
Tanda
S : 36.2 78
Vital x/mnt

RR : 18
x/mnt
 THORAX - PARU

INSPEKSI
Pergerakan dinding dada simetris kiri
dan kanan
PALPASI
Vocal fremitus suara simetris kiri dan
kanan
PERKUSI
Sonor/sonor

AUSKULTASI
suara napas dasar vesikuler , rhonki -/-,
wheezing -/-
 THORAX - JANTUNG
INSPEKSI
Tidak terlihat pulsasi ictus cordis
PALPASI
Ictus cordis tidak teraba

PERKUSI • Batas kanan jantung : ICS III - V linea

parasternalis dextra
• Batas kiri jantung : ICS V, 1 cm di medial
linea midclavicularis sinistra
• Batas atas jantung : ICS III linea
parasternalis sinistra
AUSKULTASI
Bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop
(-)
 ABDOMEN

Inspeksi Perut tampak mendatar, jaringan parut (-)

Auskultasi Bising usus (+) 5x/menit

Perkusi Nyeri ketok (–), Timpani

Palpasi Supel (+), Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-),

defans muskular (-), Hepar dan lien tidak
teraba membesar
 EKSTREMITAS

Atas Akral hangat, edema -/-

Bawah Akral hangat, edema -/-

 Status Psikis
Cara Berfikir Baik

Perasaan hati Baik

Tingkah Laku Baik

Ingatan Baik

Kecerdasan Baik
PEMERIKSAAN
NEUROLOGIS
 KEPALA
Bentuk Normochepali, tidak terdapat luka dan jahitan
Nyeri tekan (-)
Simetris Simetris kiri dan kanan
Pulsasi (-)

Leher
Sikap Baik

Pergerakan Ke segala arah

Kaku kuduk -
TANDA RANGSANG MENINGEAL

Kaku
Kuduk
(-)

Laseque
(-/-)

Brudzinsk
Kernig
y I,II
(-/-)
(-)
NERVUS KRANIALIS
 Nervus I (Olfactorius)
Subyektif : +/+
Dengan Bahan : kopi, teh, dan tembakau
 Nervus II (Opticus)
Pemeriksaan Kanan Kiri

Tajam penglihatan Baik Baik

Lapang penglihatan Baik Baik

Melihat warna Baik Baik

Fundus Okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 Nervus III (Okulomotorius)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Ptosis - -
Gerak mata ke nasal Baik Baik
Gerak mata ke atas Baik Baik
Gerak mata ke bawah Baik Baik
Gerak mata ke temporal Baik Baik
Gerak mata ke nasal atas Baik Baik
Gerak mata ke nasal bawah Baik Baik
Gerak mata ke temporal atas Baik Baik
Gerak mata ke temporal bawah Baik Baik
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Bulat, isokor Bulat, isokor
Reflek cahaya langsung + +
Reflek cahaya ≠ langsung + +
Reflek akomodatif + +
 Nervus IV Troklearis
kanan kiri
Pergerakan mata + +
Ke bawah-dalam
Sikap bulbus Di tengah Di tengah
Melihaat kembar - -
 Nervus V (Trigeminus)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Menggigit Baik Baik

Membuka mulut Baik Baik

Mengunyah Baik Baik

Sensibilitas muka Baik Baik

Reflek kornea Baik Baik

 Nervus VI. Abdusens
kanan kiri
Pergerakan mata ke + +
lateal
Sikap bulbus Di tengah ditengah
Melihat kembar - -
 Nervus VII (Facialis)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Kerutan kulit dahi + +

Memejamkan mata + +

Menyeringai + +

Memperlihatkan gigi + +

Bersiul + +

Perasaan Lidah Tidak dilakukan

(2/3 bagian depan)
 Nervus VIII (Vestibulocochlearis)
Kanan Kiri

Detik Arloji + +

Suara Berbisik + +

Tes Rinne + +

Tes Weber + +

Tes Swabach + +
 Nervus IX (Glossopharingeus)

Perasaan Lidah Tidak dilakukan

(1/3 bagian belakang)
Sensibilitas Faring Tidak dilakukan
 Nervus X (Vagus)
Arkus Faring Simetris

Berbicara Baik

Menelan Baik

Nadi 18x/m

Okulo-Kardiac Tidak dilakukan

Nervus XI (Accesorius)
Kanan Kiri

Memalingkan kepala + +

Mengangkat bahu + +
Nervus XII (Hypoglossus)
Artikulasi Baik

Tremor lidah -

Menjulurkan lidah Di tengah

Badan dan anggota gerak
Respirasi Tidak dilakukan
Bentuk Kolumna Vertebralis Tidak dilakukan

Pergerakan Kolumna Vertebralis Tidak dilakukan

Reflek kulit perut atas Tidak dilakukan

Reflek kulit perut tengah Tidak dilakukan

Reflek kulit perut bawah Tidak dilakukan

 Anggota gerak Atas
kanan kiri
Motorik
Pergerakan
Kekuatan +++++ +++++
Trofi
Lingkar lengan atas > 23.5 > 23.5

Lingkar Lengan Bawah

Tonus
Reflek
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Radius ++ ++
Ulna ++ ++
 Reflek Patologi
kanan kiri

Hoffman trommer - -

Kanan Kiri
Taktil Tidak dilakukan
Nyeri Tidak dilakukan
Suhu Tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik Tidak dilakukan

Lokasi Tidak dilakukan

getar Tidak dilakukan
 Anggota Gerak BawahKanan Kiri
Motorik
Pergerakan + +
Kekuatan +++++ +++++
Tonus
Trofi
Lingkar tungkai atas
Lingkar tungkai bawah
Sensibilitas
Taktil Baik Baik
Nyeri Baik Baik
Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Refleks
Kanan Kiri
Patella - -
Achilles - -
Babinski - -
Chaddock - -
Schaefer - -
Openheim - -
Gordon - -
Mendel Bechterew - -
Rossolimo - -
Klonus kaki - -
Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan
Cara berjalan Baik
Tes Romberg -
Disdiadokinesis Tidak dilakukan
Ataksia -
Rebound Phenomen Tidak dilakukan
Dismetri -
 Gerakan-gerakan
abnormal
Tremor -
Athetose -
Mioklonik -
Khorea -

Alat Vegetatif
Miksi Baik
Defekasi Baik
 RESUME
Pasien datang dengan keluhan - TD : 140/90 mmHg
Anamnesis

Pemeriksaan Fisik
nyeri kepala kiri bagian -Nadi ; 78x/mnt
belakang kurang lebih 1 -RR: 18x/mnt
minggu y.l SMRS. Keluhan - GCS : E4M6V5
dirasakan sepanjang hari dan -N. Kranialis : Baik
nyeri terasa sampai ke telinga -Motorik; Baik
kiri. Pasien memiliki riwayat -Sensibilitas : Baik
hipertensi dan minum obat
hipertensi. Mual disangkal,
muntah disangkal, lemah
anggota gerak disangkal
 DIAGNOSIS

Klinis •Chepalgia

Etiologis •Migrain

Topis •-
PENATALAKSANAAN
1. Medika mentosa
-Ranitidine 2x 1 ampul
-Epenson 2x1 tab
-As.mefenamat 1x1 tab
2. Pemeriksaan Penunjang
-CT-Scan
 PROGNOSIS
• AD VITAM : DUBIA
AD BONAM
• AD SANATIONAM : DUBIA
AD MALAM
• AD FUNGSIONAM : DUBIA
AD MALAM