PRECEPTOR :

TITO GUNANTARA, dr., Sp A., Mkes

BED SIDE TEACHING PENYUSUN :

NENDEN SUSILAWATI
IDENTITAS PASIEN
Nama : By. Ny. IY
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal lahir : Bandung, 14/09/2016
Umur : 2 jam
Alamat : Ciruum RT 01/06 Wargaluyu Arjasari
Tanggal masuk : 14/09/2016
Tanggal pemeriksaan : 14/09/2016
Ruang pemeriksaan : Ruang Perinatologi kelas I
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ayah : Tn. G Nama Ibu : Ny. IY
Usia : 31 tahun Usia : 29 tahun
Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Ibu Rt
Alamat : Ciruum RT 01/06 Alamat : Ciruum RT 01/06
Wargaluyu Arjasari Wargaluyu Arjasari
ANAMNESIS
Pasien lahir dua jam sebelum masuk ruang perinatologi RSUD Al-ihsan,
bayi lahir cukup bulan menangis spontan dan kuat, warna kulit kemerahan,
gerakan aktif. Warna ketuban saat pasien lahir terlihat jernih. Plasenta keluar
kurang dari satu menit setelah bayi lahir. Pasien lahir dengan cara sesar dari ibu
dengan riwayat sesar sebelumnya.
Ibu pasien selalu memeriksakan kandungannya setiap bulan ke bidan di
klinik tempat ayah pasien bekerja. Ibu pasien diketahui memilki riwayat panggul
sempit pada kelahiran anak pertama. Saat memasuki usia 34 minggu ibu
diketahui memiliki darah tinggi. Sebelumnya ibu melakukan pemeriksaan di bidan
kemudian di rujuk k RSUD. Ibu pasien belum merasakan tanda-tanda persalinan
saat di rujuk.
 Pada saat lahir kulit pasien tidak terlihat pucat, tidak terlihat juga nafas yang
tersengal-sengal. Kulit kekuningan juga tidak terlihat pada pasien. Pasien belum BAB
dan BAK selama masuk di ruang perinatologi. Tangisan pasien tetap aktif.

ibu pasien mengetahui memiliki sakit darah tinggi dan sedang mengkonsumsi
obat-obatan untuk menurunkan tekanan darahnya. Penyakit darah tinggi ibu selalu
terkontrol setelah diobati. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan
apapun saat hamil kecuali dari bidan. Anak pertama ibu berjenis kelamin laki-laki,
berusia 5 tahun,lahir dengan berat badan 3800 gr dan panjang badan 54 cm,
menangis spontan.
Riwayat kehamilan dan persalinan
a. Prenatal
Ibu pasien rutin memeriksakan kandungannya setiap bulan ke bidan, ibu mengaku
belum mendapatkan suntikan saat hamil, hanya diberikan obat yang dimakan saja.
b. Natal
Bayi lahir cukup bulan dari ibu P2A0 dengan cara sesar atas indikasi bekas sesar
sebelumnya, panggul sempit absolut dan PEB. Bayi lahir dengan berat badan 3100 gr
dan panjang badan 51 cm. APGAR 1’ 8 dan 5’ 9.

Riwayat makanan
Pasien belum mendapatkan ASI.
Riwayat imunisasi
Pasien belum mendapatkan imunisasi.
 PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : state V
Apgar score : 9
Ballard score : 35
lubchenco grafik : pada presentil 50
Tanda-Tanda vital :
Tekanan darah : tidak dinilai
Nadi : 130 x/ menit, teratur, isi dan tegangan cukup, equal
Suhu : 35,8 oC
Pernafasan : 40 x/menit
 APGAR SCORE
Keterangan 0 1 2

Apperarance (Warna Seluruh tubuh Tubuh kemerahan, Seluruh tubuh kemerahan *

kulit) biru/pucat Ekstremitas biru
Pulse Tidak ada <100x/menit ≥100x/menit, bayi terlihat
(Laju jantung) bugar *
Grimace Tidak bereaksi Gerakan sedikit * Reaksi melawan
(Refleks)
Activity Lumpuh Ekstremitas fleksi sedikit Gerakan aktif *
(Tonus otot)
Respiration Tidak ada Lambat Menangis kuat *
(Usaha bernapas)
Berat Badan : 3100 gram
Panjang Badan : 51 cm
Lingkar kepala : 36 cm ( diantara 0-1 / normal )
BB/TB ( z score ): di median ( normal )
BB/U : di median ( normal )
TB/U : di median ( normal )
Kesan Gizi : gizi baik
Kepala
Bentuk : Normocephal, tidak tampak kelainan
Fontanel : Datar, belum tertutup
Rambut : Halus
Mata : Letak simetris, kunjungtiva anemis , sklera ikterik, pupil
isokor, reflex cahaya ( sulit dinilai )
Hidung : Simetris, tidak ada deviasi septum, sekret (-/-), PCH (-
)
Telinga : Deformitas (-/-), serumen (-/-), pina keras rekoil
langsung
Mulut : Mukosa lembab, perioral sianosis (-), gigi belum
tumbuh.
Leher : pembesaran KGB -, retraksi suprasternal -
Thoraks :
A. PARU depan dan belakang
I : bentuk dan pergerakan simetris, tidak ada retraksi intercostal
P : ICS tidak melebar
P : sonor ka=ki
A : bronchovesicular ka = ki, wheezing -/-, ronchi -/-
B. JANTUNG
I : ictus cordis tidak tmpak
P : ictus cordis di ICS V
P : batas jantung dbn
A : BJ S1-S2 regular, murmur -, gallop -
Abdomen
 Inspeksi : datar, umbilical tertutup kasa
 Auskultasi : BU (+) tidak ada penurunan BU
 Palpasi : Lembut, turgor tidak menurun
Hepar : Tidak teraba pembesaran
Lien : Tidak teraba pembesaran
 Perkusi : Timpani

Genital
Testis menuju ke bawah, rugae sedikit, anus (+)
Extrimitas :
Kanan atas :bentuk normal, tidak ada deformitas, akral
hangat, CRT <2 detik,
Kanan bawah : bentuk normal, tidak ada deformitas, akral
hangat, CRT <2 detik,
Kiri atas : bentuk normal, tidak ada deformitas, akral
hangat, CRT <2 detik,
Kiri bawah: bentuk normal, tidak ada deformitas, akral hangat,
CRT <2 detik,
Gerakan : aktif
Neurologis
Refleks primitive
Refleks rooting- sucking : + normal
Refleks palmar grasp : + normal
Refleks plantar grasp : + normal
Refleks tonik neck : + normal
 RESUME
Bayi cukup bulan lahir dari ibu dengan P3A0 dua jam sebelum masuk ruang
perinatology RSUD Al-ihsan. Bayi lahir dengan sesar, menangis spontan, kulit
berwarna kemerahan. Indikasi sesar dengan ibu yang memiliki riwayat panggul
sempit + sesar sebelumnya + PEB. Berat badan lahir 3100 gr dan panjang
badan
Dari pemeriksaan fisik didapatkan Kesadaran : state V, Apgar score : 9,
Ballard score : 35, lubchenco grafik : pada presentil 50. Tanda-tanda vital normal.
Pemeriksaan neurologis, reflex primitive postitif normal.
DIAGNOSIS
Term Infant Appropriate For Gestational Age, Lahir Sesar a/I bekas Sc + PSA
+ PEB , Letak Kepala
PEMERIKSAAAN PENUNJANG
Lab rutin : ( HB, HT, leukosit, trombosit, diff count )
Cek golongan darah
PENGOBATAN
Asi eksklusif dengan minimal pemberian :
Hari pertama : 60 ml x 3,1 = 186 ml/ 24 jam
 vaksin hepatitis B < 12 jam pertama
PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam