 Widya Pangestika

P1337420215088
 Dicki Syarif Hidayat
P1337420215089
 Una Agustina
P1337420215094
 Wuri Oktafiana
P1337420215099
 Dhiaulhaq Rezka Hutomo
P1337420215106
 Anang Adhi Darmawan
P1337420215109
 Seorang perempuan, berumur 30 tahun,
datang ke UGD dengan keluhan sesak
nafas sejak tadi malam. Tekanan darah :
130/80 mmHg, nadi : 110 x / menit,
pernafasan : 28x/menit, suhu :36o C ,
terdapat suara wheezing dan saat
bernafas tampak gerakan cuping hidung.
Gejala ini muncul karena udara yang
sangat dingin.
 Dilakukan tanggal 10 Oktober 2015 jam 10.45
WIB
Nama : Ny. M
Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Sudah Menikah
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Sumampir RT 04 RW 02
Purwokerto Utara
Tanggal Masuk : 10 Oktober 2015
No RM : 381478
Diagnosa Medis : Asma Bronchiale
 Keluhan utama :

Klien mengeluh sesak nafas sejak tadi malam

 Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien mengeluh sesak nafas sejak tadi malam, batuk disertai

sekret kental yang sulit keluar. Selama tiga minggu terakhir ini

klien sudah tiga kali mengalami serangan asma. Bila ada serangan

klien terbiasa minum amoxilin 500 mg dan salbutamol. Karena

sesak yang dirasakan tidak berkurang kemudian klien dibawa ke

RS
 Kepala
Bentuk mesochepal, rambut hitam lurus tidak mudah
dicabut
 Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
 Hidung
Terdapat sekret/ingus berwarna bening
 Telinga
Ada serumen sedikit, pendengaran berfungsi normal
 Mulut
Mukosa bibir agak kering, gigi bersih, bibir sianosis
 Leher
Tak ada pembesaran kelenjar limpha dan
tiroid
 Paru-paru
Inspeksi :Bentuk simetris, gerakan
dada simetris.
Palpasi :Fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Ronchi basah dan Whezing
seluruh lapang paru,
suara dasar bronkial expirasi
diperpanjang
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V, 2
cm mid LMCS
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bj S1-S2 murni
 Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+), 32x/menit
Palpasi : hepar dan lien tak teraba
Perkusi : timpani
 Genetalia : keadaan bersih
 Ekstrimitas:
Atas : akral dingin, sianosis, edema (-)
Bawah : akral dingin, edema (-), varises (-)
 Hb :10, 65 gr%
 Ht : 43 %
 Leukosit : 8500/ul
 Trombosit : 253.000/ul
 GDS : 110 mg/dl
 Nebulezer : (Atrovent 1cc + berotec 1cc + bisolvon
1cc)
 Aminophilin drip 1 ampul
 infus RL 20 tetes/men
No Data Fokus Etiologi Masalah
1 Ds: Klien Bronkospasme dan Ketidak
mengatakan sesak sekret yang kental efektifan
nafas sejak tadi bersihan jalan
malam nafas
Do:
- sesak nafas, nafas
dangkal dan cepat
- tarikan otot
intercosta
- Auskultasi :
wheezing di
bronkus dan area
paru
- RR= 28 kali
 Ketidak
efektifan bersihan jalan nafas b.d
bronkospasme, sekret yang kental
 • N • Dx • TUJUAN • INTERVENSI • TT
O D
• 1. • Ketidakefektifan • Setelah dilakukan - Kaji frekuensi dan •
bersihan jalan tindakan kedalamam pernapasan
nafas b.d keperawatan - Auskultasi bunyi nafas
bronkospasme, selama 2x 24 jam , tambahan
sekret yang bersihan jalan - Kaji jenis batuk dan produksi
kental nafas menjadi batuk
lebih efektif - Kolaborasi pemberian beta 2
dengan kriteria agonist untuk mengurangi
hasil : bronkospasme (nebulizer)
- sesak nafas - Fisioterapi dada bila ada
berkurang/hilang indikasi
- RR 16-24 x/menit - Ajarkan batuk dan nafas
- Tak ada wheezing dalam efektif setelah
dan sekret lebih pengobatan dan pengisapan
encer sekret
- Berikan cairan hangat
 TGL/JAM NO. IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD
DP

1 Mengkaji frekuensi dan kedalaman Jam 12.00

11-10-15 -
S : pasien mengatakan sesak
pernapasan
sudah berkurang
R : RR 30 x/menit, nafas dangkal cepat,
O:
ekspirasi lebih panjang dari inspirasi
- RR 24 x/menit
- Mengauskultasi bunyi nafas
- Masih ada wheezing di
R : Ada Whezing di lapang paru dan sebagian paru
11.00 bronkus - Ekspirasi masih sedikit
- Memberikan nebulezer (atrovent 1 cc, memanjang

bisolvon 1 cc, berotec 1 cc dan Nacl 0,9 - Klien batuk mengeluarkan

dahak
% 6 cc)
R : Pasien mengatakan jalan nafasnya
menjadi lebih longgar dan sesak
berkurang, klien batuk, keluar ingus di
hidung
- Mengajarkan pasien nafas dalam dan
batuk efektif setelah diberikan
nebulizer
R : sekret dapat keluar, lebih encer
N
Tgl NO. TT
o EVALUASI
/Ja Dx D
m
11-10- 1
15 S : pasien mengatakan sesak sudah berkurang

13.OO O:
- RR 24 x/menit
- Masih ada wheezing di sebagian paru
- Ekspirasi masih sedikit memanjang
- Klien batuk mengeluarkan dahak
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan untuk pemberian Aminophilin 1
ampul drip lewat infus RL di ruangan jika
tekanan darah sistole diatas 100 mmHg