LAPORAN KASUS

Wanita 63 tahun dengan

Dispepsia belum diinvestigasi

Disusun guna memenuhi salah satu syarat menyelesaikan

Program Internship Dokter Indonesia (PIDI)

Disusun oleh :
dr.Abdul Kholid

Pembimbing :
Dr.Nani Zaitun Sp.PD

RUMKIT TK.III DR.R.SOEHARSONO BANJARMASIN

JAN, 2018
 BIODATA

NAMA : dr. Abdul Kholid

TTL : Semarang 21-10-1990
STATUS : K1
DIK UM : SD, SMP, SMA, S1Profesi
VIDEO
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny.R
• Umur : 63 th
• Agama : Islam
• Suku : Banjar
• Status : Menikah
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : IRT
• Alamat : Banjarmasin
• No.RM : 067889
• MRS : 8 Desember 2017
• Ruangan : Sakti 10
 ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien tanggal 8Desember 2017 Pkl 09.20 WITA
Keluhan Utama
Nyeri Ulu Hati Panas dan ditusuk, Sudah 3 Bulan SMRS, 3 Hari
Terakhir semakin Nyeri, nyeri dirasakan memberat jika
terlambat makan, Pasien sering makan tidak teratur, dan
Hari ini tgl 8-12-2017 sangat nyeri

Keluhan Penyerta
Muntah 2x Mual (+) Perut Kembung Makan Sedikit Kenyang
Setelah makan rasanya perut terasa penuh dan tidak enak

Keluhan Lain
Nyeri kepala seperti melayang
 Riwayat Penyakit dahulu
Penyakit yg sama (+4bl) HT (-) DM (-) Jantung (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga
R.Keluhan sama (-), HT (-), DM (-), Jantung(-)
 Riwayat Pengobatan
-
 Riwayat Kebiasaan
Merokok (-), Alkohol(-), Narkoba dan Jarum suntik (-),
Pasien Sering mengkonsumsi Teh Pagi Hari sebelum
sarapan pagi.
RESUME PEMERIKSAAN

 Keadaan Umum = Tampak sakit sedang

 Kesadaran = Composmentis
 Antropometri = TB=160cm, BB 49Kg
BMI : 19,14 (Normoweight)
 GCS = 15
 TTV = TD : 120/80 Nadi : 80x/m
T : 36,5 C RR : 20x/m
SpO2 : 99%
STATUS GENERALIS

 Kepala : Normocephal, Distribusi rambut merata,

hitam, tidak mudah dicabut.
 Mata : Konjungtiva Anemis (-/-),Sklera Ikterik (-/-),
Reflek Cahaya (+/+)
 Telinga :Normotia, Membran Tympani Utuh, Secret
(-), Serumen (+) sedikit
 Hidung : Normosepta, Darah (-), Secret (-)
 Tenggorokan :T1-T1 Tenang, Tidak Hiperemis
 Leher :Perbesaran KGB (-), Kelenjar Thyroid (N/N)
 - Thoraks :
I = Simetris, kiri = kanan
P = Massa tekan (-), Nyeri Tekan (+), vokal fremitus kiri=kanan
P = Sonor, Batas Paru Hepar ICS VI kanan depan.
A = Bronkovesikuler, Rh -/- Wh -/-.
 - Jantung :
I = Ictus cordis tidak tampak
P = Ictus cordis tidak teraba
P = Pekak
A = BJ I/II, murni regular, bising (-)
 - Abdomen :
I = Datar, ikut gerak nafas
A = Peristaltik (+), kesan normal
P = NT Epig(+), Hepar/Lien dalam batas normal
P = Tympani
Ekstremitas :
Superior : Akral Hangat, Udema (-/-), Capillary Refill <2Detik
Inferior : Akral Hangat, Udema (-/-), Capillary Refill <2Detik
 Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilaksanakan
 Diagnosis
Dispepsia belum diinvestigasi

Penatalaksanaan : 8-12-2017
- Ivfd RL:D5% = 2:1 (Drip NB dalam D5%)
- Inj Omeprazole 40mg /24 Jam
- Sucralfat Syrp 3x1 Cth
FOLLOW UP (9-12-2017) JAM 08.00

 Subjectif : Kel (-)

 Objective : CM, TD 120/80, NT Epig (-)

 Assessment : Dispepsia

 Plan/Tx : Lansoprazole 20 mg 0-0-1

Sucralfat 3 x 1 Cth

Pasien Pulang 9-12-2017 Pkl 10.00

 DEFINISI

• Dispepsia merupakan rasa tidak

nyaman yang berasal dari daerah
abdomen bagian atas
ANATOMI
HISTOLOGI
FISIOLOGI Menampung

mencampur
Fungsi
motoric pengosongan
Fungsi lambung
lambung
Fungsi Pencernaan protein
pencernaan oleh pepsin dan HCl
dan seksresi Sintesis dan pelepasan
gastrin

Absorbsi vitamin B12

Fase sefalik Sekresi mucus untuk

Pengatur melindungi mukosa
sekresi Fase gastric lambung
lambung
Fase
intestinal Sekresi bikarbonat
 ETIOLOGI
Gangguan
Hipersensitivitas
Motilitas
Visceral
Duodenum

Dispepsia
Infeksi Hp Psikososial

Asam
Lambung
 Diagnosis
• NT Epigastrium
• Terbakar di Epigastrium
• Rasa Penuh & tidak nyaman setelah
makan
• Cepat kenyang
Diagnosis dispepsia belum diinvestigasi
Tanda Bahaya
Non-Farmakologi
HINDARI
 Pengobatan
• Antasida (Penetral Asam Lambung)
• SitoProtektor
• PPI
Dispepsia Fungsional
Eradikasi Infeksi Hp