Ora et Labora

Admitting Conference
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

Periode 11 Desember 2017 -24 Febuari 2018

RS TEBET
2018
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Dewi Nurul Fitri
Umur : 46 Tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : pedagang
Alamat :
pangadegan timur raya no 4
Agama : Islam
Suku / bangsa : betawi
Masuk tanggal : 4 Januai 2018
Asuransi : BPJS
 KELUHAN UTAMA

2 minggu SMRS Demam

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
2 minggu SMRS pasien demam tinggi terus menerus, bisul (+) pada
punggung kiri belakang, batuk (-), pilek (-), sesak (+), nyeri ulu hati
(-), mual (-), muntah (-) nyeri tenggorok (-), nyeri menelan (-), nyeri
sendi (-), nyeri saat berkemih (-) penurunan kesadaran (+), bicara
meracau (+). Sebelumnya pasien hanya minum oskadon, tapi
keluhan tidak berkurang.bisul pada punggung kiri pasien sudah
ada sejak 2 minggu SMRS, dan sebelumnya pasien juga memiliki
riwayat bisul sejak 1 tahun yang lalu dengan lokasi yang berpindah-
pindah. Pada daerah bisul dirasakan nyeri (+), panas (+) gatal (-).
Lalu pasien mengeluh panas dalam, kebas (-), kesemutan (-).
Pasien memiliki kebiasaan minum minuman manis dan dingin. BAK
dan BAB normal
Time Line

4 Desember 2018
19 Desember
2016 • Bisul di
2017 21 Desember 2017
punggung kiri
Bisul pada kaki, pasien masih
• Muncul bisul • Pasien mengeluh
punggung, tangan, ada
pada punggung demam (+)
dan kepala
kiri pasien yang
disertai dengan • Demam (+)
• Muncul bisul pada
nyeri (+), panas punggung kiri
(+), gatal (-). • Penurunan
pasien yang disertai
kesadaran (+)
dengan nyeri (+),
dan bicara
panas (+), gatal (-).
meracau (+)

• Pasien dibawa
ke IGD RS tebet
 Riwayat Penyakit Dahulu
(+) Cacar Air (-) Batu Ginjal
(-) Malaria
(-) Difteri (-) Penyakit Prostat
(-) Disentri
(-) Batuk Rejan (-) Wasir
(-) Hepatitis
(-) Asma Bronkiale (+) Diabetes Mellitus sejak 5 tahun
(-) Tifus Abdominalis
(-) Campak yang lalu
(-) Sifilis
(-) Influenza (-) Alergi
(-) Gonore
(-) Tonsilitis (-) Tumor
(-) Hipertensi
(-) Khorea (-) Penyakit Pembuluh
(-) Ulkus Duodeni
(-) Demam Rematik Akut (-) Perdarahan Otak
(-) Gastritis
(-) Pneumonia (-) Hipertensi
(-) Batu Empedu
(-) Pleuritis (-) Psikosis
(-) Dislipidemia(
(-) TB Paru (-) Demam berdarah
(+) Operasi appendictomy
(-) Kecelakaan
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat DM ada  ibu
 Riwayat Hipertensi disangkal
 Riwayat Alergi ada  adik
 Riwayat Asma disangkal
 Riwayat Sakit jantung disangkal
 Riwayat Sakit lambung disangkal
 Riwayat Sakit paru disangkal
 Riwayat Ca disangkal
 Riwayat Kehidupan Pribadi
• Pasien memiliki kebiasaan minum minuman manis dan
dingin
 Anamnesis Sistem
(+) Bisul (-) Rambut (alopekia) (-) Keringat
(-) Ikterus (-) Sianosis (-) Petechie
Kepala Tenggorok
(-) Trauma (-) Sakit kepala (-) Sakit menelan
Hidung
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus (-) Perubahan suara
(-) Trauma
Mata (-) Batuk kering
(-) Ggn penciuman
(-) Nyeri (-) Radang Leher
(-) Nyeri (-) Epistaksis
(-) Sekret (-) Ggn penglihatan (-) Benjolan
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Ikterus (-) Ketajaman (-) Nyeri
penglihatan (-) Gejala penyumbatan
Mulut
Telinga (-) Gusi berdarah
(-) Nyeri (-) Tinitus (-) Bibir kering
(-) Sekret (-) Ggn pendengaran (-) stomatitis
(-) Kehilangan pendengaran (+) lidah kering
 Anamnesis Sistem
Dada: Jantung/Paru Saluran kemih
(-) Nyeri dada (-) Ortopnoe (-) Disuria (-) Kencing manis
(-) Berdebar-debar (+) Sesak napas (-) Stranguri (-) Kolik
(-) Serangan asma (-) Batuk (-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urine
Abdomen: Lambung/Usus (-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Rasa kembung (-) Nyeri perut (-) Peny. Prostat
(-) Mual (-) Perut membesar (-) Ngompol (tdk disadari)
(+) Muntah (-) Wasir (-) Nanah
(-) Muntah darah (-) Mencret
(-) Sukar menelan (-) Tinja darah (hitam)
(-) Tinja warna dempul (-) Benjolan
 Anamnesis Sistem
Saraf dan otot
(-) Anestesi (-) Sukar mengingat Ekstremitas
(-) Parestesi (-) Ataksia (-) Bengkak kaki kanan dan kiri (-) Luka
(-) Otot lemah (-) Hemiparese dextra (-) Nyeri sendi (-) Nanah
(-) Nyeri otot
(-) Tidak sadar (-) Pingsan (-) Deformitas
(-) Kejang (-) Kedutan (tic) (-) Tremor
(-) Afasia (-) Vertigo (-) Sianosis
(-) Amnesia (-) Disartria (-) Gatal
(-) Pegal otot kaki
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Tampak Sakit Berat
 Kesadaran : Sobnolen
 GCS : E3V2M5
 Tanda Vital
- TD : 130/80 mmHg
- Suhu : 39°C
- Nadi : 97x/ menit
- Pernapasan : 28x/ menit
- BB : 60 kg
- TB : 145 cm
- BBI : 45 kg
- BMI : 30.61
 Aspek kejiwaan:
Kepala : Normocephali

 Tingkah laku : wajar Mata :

 Alam perasaan : serasi Hiperemis (-/-), konjungtiva anemis (+/+), ikterik (+/+) refleks cahaya
 Proses pikir : wajar (+/+), ukuran pupil (3mm/3mm), edem palpebra (-/-), sekret (-/-)

 Kulit : Sawo matang Hidung :

Deviasi septum (-), sekret (-/-)

Telinga :
Normotia, sekret (-/-)

Mulut :
Mukosa bibir kering, sianosis (-), lidah tremor (-), lidah kering (+), faring
tidak hiperemis, tonsil T2-T2, gigi geligi lengkap (tidak ada karies)

Leher :
Pembesaran kelenjar tiroid (-) , JVP 5 – 2 cmH20

KGB :
Tidak teraba membesar
Thorax (depan)
Paru-paru
I  Pergerakan dinding dada terlihat simetris kanan-kiri
P  Pergerakan dinding dada teraba simetris kanan-kiri
Vokal fremitus kanan melemah
P  Batas paru – hati garis midclavicula IC 5 dextra sonor - pekak,
batas paru lambung IC 7 garis axilaris anterior sinistra sonor -
timpani
A  BND vesikuler melemah, wheeezing (-), rales (-), ronki di basal paru kanan
(+)

Thorax (belakang)
I  Tidak ada perubahan warna kulit.
Pergerakan dinding thorax belakang simetris kanan dan kiri
P  Pergerakan nafas simetris-tidak ada yang tertinggal
Vokal fremitus kanan melemah
P  Batas bawah paru kanan di Thorakal 7, Batas bawah paru kiri di Thorakal
10
A  BND vesikuler melemah, wheeezing (-), rales (-), ronki di basal paru kanan
(+)
Jantung

I  Ictus cordis tidak terlihat

P  Ictus cordis teraba di IC 5 midclavicula sinistra
P  Batas jantung kanan di IC 4 garis sternal dextra
Batas jantung kiri di IC 5 midclavicula sinistra
A Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
P2>P1 ; A2>A1 ; M1>M2 ; T1>T2
Abdomen
I  Perut datar, tidak ada perubahan warna kulit, sikatrik (-), striae (-), pelebaran
pembuluh darah (-)
A Bising usus (+) 5x / menit
P  Timpani, nyeri ketok (+), pekak sisi & pekak alih (-)
P  Defense muscular (-), nyeri tekan (+)
• Hepar tidak dapat dinilai
• Limpa tidak dapat dinilai
• Ballotement (-)

• Nyeri ketok CVA (-)

Ekstremitas
- Atas : Akral hangat, CRT 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-), turgor
menurun, tremor (-), normo tonus (-/-)

- Bawah :
- Kiri : Akral hangat, CRT 2 detik, pitting edema (-), sianosis (-),
turgor baik, tremor (-), normo tonus
- Kanan : Akral hangat, CRT 2 detik, pitting edema (-), sianosis (-),
turgor baik, tremor (-), normo tonus
DIAGNOSIS
A/:
1. KAD
2. DM tipe 2 tidak terkontrol