Anda di halaman 1dari 34

Stase ICCU

Identitas Pasien

Nama : Tn. S
Tanggal Lahir : 17/11/1964
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tinggal : Kutaliman, Banyumas
Pekerjaan : Pedagang sayur
Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
No. RM : 01.81.88.xx
Tanggal masuk : 1 Agustus 2017
Keluhan Utama

Nyeri Dada
Differential Diagnosis


Nyeri Dada

Respiratori Muskuloskeletal
Kardiovaskular Gastrointestinal

1. Pulmonary
1. Iskemia (AMI or Embolism 1. Kolesistitis 1. Chest wall
angina) 2. Pneumothorax syndrome
2. Pankreatitis
2. Perikarditis 3. Pneumonia 2. Costochondritis
3. Hiatal hernia
3. Thoracic Aorta 4. Hiperventilasi 3. Herpes zoster
4. GERD
Dissection (cemas) 4. Trauma
5. Peptic ulcers
5. Tumor
6. Dyspepsia
Riwayat Penyakit Sekarang

4HSMRS os mengeluhkan nyeri dada sebelah kiri, terasa ampeg (+), skor
nyeri 7. Nyeri menembus punggung(+), lama nyeri lebih dari satu jam dan
tidak membaik dengan istirahat dan perubahan posisi, nyeri ditunjuk dengan
telapak tangan. Keluhan disertai keringat dingin, pusing berputar (+), mual
dan muntah disangkal. Os kemudian pingsan lalu dibawa ke RS Islam
Purwokerto (dalam perjalanan ke rumah sakit pasien tersadar). Di IGD RS
Islam Purwokerto pasien masih merasa nyeri, skor nyeri 7, kemudian di
diagnosis sebagai STEMI inferior lalu dirawat di ICU. Pasien mendapat
pengobatan Aspilet 4 tablet, clopidrogel 4 tab, injeksi omeprazol 1 A, Arixtra 1
x 2,5mg dan os mengatakan nyeri dadanya berkurang.
HMRS os tidak mengeluhkan nyeri dada, skor nyeri 0, dari rekaman ekg
menunjukan total AV blok, lalu os dirujuk ke RSUP Sardjito.
Saat di RSUP Sardjito keluhan nyeri dada disangkal, gliyer (-), mual (-),
muntah (-), ampeg (-), keringat dingin (-)
Os mengatakan hasil pemeriksaan kolesterol pasien tinggi namun disangkal
adanya hipertensi, DM, juga stroke.
Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat penyakit jantung, ginjal (-)
 Riwayat opname (+) 8 tahun yang lalu karena
tekanan darah rendah
 Riwayat penyakit asma (-)
 Riwayat alergi (-)
 Riwayat trauma (-)
 Riwayat operasi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat penyakit hipertensi disangkal.
 Riwayat penyakit DM disangkal.
 Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal.
 Riwayat penyakit asma disangkal.
 Riwayat alergi disangkal.
 Riwayat penyakit serupa disangkal.
Riwayat Pribadi

OS memiliki riwayat merokok lama dalam sehari kurang lebih 1
bungkus selama lebih dari 10 tahun

Os adalah seorang pedagang sayuran bersama istri dan


menyibukkan diri pada pekerjaan sehingga tidak pernah
olahraga rutin.

Saat ditanya mengenai diet harian, pasien mengatakan sering


mengonsumsi lauk-pauk berupa ikan, dan sayur-mayur.
Review Anamnesis Sistem


 Umum : Nyeri dada
 Kulit : tidak ada keluhan
 Kepala&leher : tidak ada keluhan
 Mata : tidak ada keluhan
 Telinga : tidak ada keluhan
 Hidung : tidak ada keluhan
 Mulut dan tenggorokan : tidak ada keluhan
 Pernafasan : sesak (-) batuk (-),
 Jantung : nyeri dada (+), ampeg (+)
Review Anamnesis Sistem

 Abdomen

: BAB cair (-) mual (-) muntah (-)
 Ginjal&Sal.Kmh : BAK (+) Normal warna kuning jernih, nyeri
berkemih(-), gatal saat berkemih (-)
 Hematologi : Tidak ada keluhan
 Endokrin : tidak ada keluhan
 Musculoskeletal : tidak ada keluhan
 Sistem saraf : penurunan kesadaran (-), defisit neurologis (-)
 Status psikologis : tidak ada keluhan
 Ekstremitas : tidak ada keluhan
Resume Anamnesis

 Os mengeluhkan Nyeri dada di dada kiri, menembus ke punggung,
durasi lebih dari 1 jam terasa ampeg, nyeri tidak membaik dengan
istirahat dan perubahan posisi. Nyeri ditunjuk dengan telapak tangan.
Keluhan disertai keringat dingin, pusing berputar (+), mual dan muntah
disangkal. DI RS Islam Purwokerto pasien didiagnosis sebagai STEMI
inferior lalu dirawat di ICU. Pasien mendapat pengobatan Aspilet 4 tablet,
clopidrogel 4 tab, injeksi omeprazol 1 A, Arixtra 1 x 2,5 mg.
 Hasil pemeriksaan kolesterol pasien tinggi.
 Riwayat opname (+) karena hipotensi, Riwayat merokok lama ( 1
bungkus/hari).
Differential Diagnosis


Nyeri Dada

Respiratori Muskuloskeletal
Kardiovaskular Gastrointestinal

1. Pulmonary
1. Iskemia (AMI or Embolism 1. Kolesistitis 1. Chest wall
angina) 2. Pneumothorax syndrome
2. Pankreatitis
2. Perikarditis 3. Pneumonia 2. Costochondritis
3. Hiatal hernia
3. Thoracic Aorta 4. Hiperventilasi 3. Herpes zoster
4. GERD
Dissection (cemas) 4. Trauma
5. Peptic ulcers
5. Tumor
6. Dyspepsia
• Angina Pektoris Stabil
• Angina Pektoris Tak Stabil/Infark
Miokard Akut tanpa Elevasi ST
• Infark Miokard Akut dengan Elevasi ST
Pemeriksaan Fisik
1 Agustus 2017
 Deskripsi Umum 
 Kesan Umum : sedang, compos mentis
 Gizi:
 Berat Badan : 59kg
 Tinggi Badan : 165 cm
 IMT : 21,6 kg/m2 (normal : 18,5-22,9)
 Vital Sign
 TD : 127/78 mmHg
 RR : 20x/min, reguler, abdominothoracal, dengan nasal
kanul 3 LPM
 Nadi : 70x/min, cukup, teratur, kuat
 T : 36,5 ˚C (axila)
Pemeriksaan Sistem

 Kulit : ukk (-)



 Kepala & Leher : JVP tidak meningkat, lnn. tidak teraba
 Telinga : discharge (-)
 Hidung : discharge (-) hiperemis (-), gerakan cuping
hidung (-)
 Rongga mulut : kebersihan oral cukup, mukosa kering(-),
carries (+), sianosis (-)
 Tenggorokan : faring hiperemi (-), tonsil membesar (-)
 Mata : CA (-/-), SI(-/-)
Thorax
(paru)

 Ins : simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi (-)
 Pal : Nyeri tekan (-), fremitus taktil tdp
 Per : sonor semua lapang paru
 Aus: vesikular (+/+)

RBK (-/-) Wheezing (-/-)

RBK (-/-)
Wheezing (-/-)

RBK (-/-) Wheezing (-/-)


RBB (-/-)
Thorax
(Jantung)

Ins : Ictus cordis tak tampak
Pal : Ictus cordis teraba di SIC 5 LMCS
Per : cardiomegaly (-)
Aus : S1-S2 reguler, bising (-)
Abdomen

 Ins : Dinding perut = dinding dada
 Aus :
 Peristaltik 10x/min
 Per : Timpani 13 titik
 Hepatomegali (-) Hepar kanan
±10cm, hepar kiri ±4 cm.
 Splenomegaly (-)
 Pal :
 Nyeri tekan: Negatif
 Turgor: Normal
 Hepar teraba, tepi tajam,
konsistensi lunak. 2 jari di
bawah arcus costae.
 Splenomegaly (-)
Ekstremitas
Ekstremitas Atas

 Akral hangat
 Edema (-)
 Clubbing finger(-)
 Sianosis (-)
 Kelemahan gerak(-)

Ekstremitas Bawah
 Akral hangat
 Edema (-)
 Clubbing finger(-)
 Sianosis (-)
 Kelemahan gerak (-)
Resume Px Fisik

 KU : sedang, CM 
• HR : 70 x/menit, cukup, teratur, kuat
• RR : 20x/min, reguler, abdominothoracal, dengan nasal
kanul 3 LPM
 BP : 127/78 mmHg
 Suhu : 36,5 C (axilla)
 Kulit : tidak tampak UKK
 Kepala : CA (-/-), SI (-/-)
 Thorax : simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi (-), nyeri
tekan(-), fremitus taktil tdp, sonor semua lapang paru,
vesikular +/+
 Jantung : cardiomegaly (-), S1-S2 reguler, bising (-)
 Abdomen : tidak ada kelainan
 Ekstremitas :tidak ada kelainan
Anamnesis : Os mengeluhkan nyeri dada di dada kiri, menembus ke punggung, durasi lebih dari 1 jam
terasa ampeg, nyeri tidak membaik dengan istirahat dan perubahan posisi. Nyeri ditunjuk dengan telapak
tangan. Keluhan disertai keringat dingin, pusing berputar (+), mual dan muntah disangkal. DI RS Islam
Purwokerto pasien didiagnosis sebagai STEMI inferior lalu dirawat di ICU. Pasien mendapat pengobatan
Aspilet 4 tablet, clopidrogel 4 tab, injeksi omeprazol 1 A, Arixtra 1 x 2,5 mg. Hasil pemeriksaan kolesterol
pasien tinggi. Riwayat opname (+) karena hipotensi, Riwayat merokok lama ( 1 bungkus/hari).


Pemeriksaan Fisik:TD: 127/78 mmHg, RR: 20 x/ menit, t: 36,5 ,simetris, ketinggalan gerak (-/-), retraksi (-), nyeri
tekan (-), sonor semua lapang paru, vesikular +/+.

Diagnosis kerja :
Angina Pektoris Tak Stabil/Infark Miokard Akut
Angina Pektoris Tak Stabil/
Infark Miokard Akut
Differential Diagnosis


Nyeri Dada

Respiratori Muskuloskeletal
Kardiovaskular Gastrointestinal

1. Pulmonary
1. Iskemia (AMI or Embolism 1. Kolesistitis 1. Chest wall
angina) 2. Pneumothorax syndrome
2. Pankreatitis
2. Perikarditis 3. Pneumonia 2. Costochondritis
3. Hiatal hernia
3. Thoracic Aorta 4. Hiperventilasi 3. Herpes zoster
4. GERD
Dissection (cemas) 4. Trauma
5. Peptic ulcers
5. Tumor
6. Dyspepsia
Diagnostik
PLAN
 Echocardigraphy
 Foto Polos Thorax
Therapi 
Non Medikamentosa
 Edukasi lifestyle modification  kurangi merokok dan teratur berolahraga
 Nutrisi Medis  konsultasi dengan ahli gizi
 Diet Jantung II (rendah garam)
 1.325 kalori, 44 gram protein, 35 gram lemak, 215 gram karbohidrat, dan 248 mg natrium.
 Pembatasan jumlah kalori dan lemak  mengurangi asupan lemak jenuh dan
meningkatkan asupan lemak tidak jenuh rantai tunggal dan ganda
 Komposisi makanan untuk hiperkolesterolemia: Makanan Asupan yg dianjurkan
Total lemak 20-25% kalori total
Lemak jenuh <7% kalori total
Lemak UFA Hingga 10% kalori total
Protein Sekitar 15% kalori total
Karbohidrat 60% kalori total
Serat 30 gram per hari
Buku Ajar Penyakit Dalam, 2014 Kolesterol <200 mg/hari
Medikamentosa

 Nasal Canul O2 3,5 LPM / menit
 Infus NaCl 0.9% 20 tpm
 Tablet Clopidogrel 75mg/24 jam po
 Tablet Aspilet 160 mg/24 jam po
 Tablet Atrovastatin 40 mg/ 24 jam po
 Tablet Alprazolam 0,5 mg/ 24 jam po
 Syrup Laxadine CII / 24 jam po
 Injeksi UFH 3000 U bolus iv
 Injeksi UFH 700 U/jam drip iv
 Primary PCI

Monitoring
1. KU, VS
2. Evaluasi APTT 3,6, dan 12 jam setelah pemberian UFH

Darah Rutin
28 Juli 2017 (4HSMRS)
AL
Hasil

9,1 x 103/uL
Nilai normal
4,5 – 11.5 x 103/uL
AE 4,7 x 106/uL 4,6 – 6 x 106/uL
Hb 14,2 g/dl 13 – 18 g/dl
Hct 44 % 40 – 54 %
AT 201 x 103/uL 150 – 450 x 103/uL
Kolesterol Total 254 mg/dl < 200 mg/dl
HDL Cholesterol 40 mg/dl 35-55
LDL cholesterol 130 mg/dl <100 mg/dl
Trigliserida 212 mg/dl <200 mg/dl
GDS 124 mg/dl <200 mg/dl
Darah Rutin
1 Agustus 2017
AL
Hasil

14,28 x 103/uL
Nilai normal
4,5 – 11.5 x 103/uL
AE 3,92 x 106/uL 4,6 – 6 x 106/uL
Hb 12,2 g/dl 13 – 18 g/dl
Hct 36,4 % 40 – 54 %
AT 159 x 103/uL 150 – 450 x 103/uL
Neutrofil 78,3% 50-70%
Limfosit 13,4% 18-42%
Monosit 6,4% 2-11%
Eosinofil 0,5% 1-3%
Basofil 0,4% 0-2%
Darah Rutin
1 Agustus 2017
Hasil
 Nilai normal
Albumin 3,58 g/dl 3,4 – 5 g/dl
SGOT/AST 77 U/l 15-37 U/l
SGPT/ ALT 70 U/l 12-78 U/l
BUN 17 mg/dl 7-18 mg/dl
Kreatinin 0,9 mg/dl 0,8-1,3 mg/dl
Asam urat 4,2 mg/dl 2,6-7,2 mg/dl
Glukosa sewaktu 104 mg/dl 74-140 mg/dl
HBsAg Non reaktif Non reaktif
Na 141 mmol/L 136-145 mmol/L
K 4,37 mmol/L 3,5-5,1 mmol/L
Cl 102 mmol/L 98 – 107 mmol/L
Infark Miokard Akut dengan
ST Elevasi inferior
(STEMI Inferior)
Terimakasih!