LAPORAN JAGA IGD

senin sore (29/1/2018)

dr. Ihsan
dr. Nurfat
 Rawat Inap Rawat Jalan Total
Bedah 0 0 0
Non Bedah 2 5 7
Kebidanan 0 0 0
Anak 0 1 1
Total 2 8 8
 Rawat Jalan
No Nama Usia Diagnosa
1 Ny. A 35 tahun Sindrom dispepsia
2 Tn. B 30 tahun Trauma tumpul okuli dextra
3 An. D 11 tahun VE post KLL
4 Tn. J 47 tahun Tension Type Headache
5 Ny. N 34 tahun Sindrom dispepsia
6 Tn. M 52 tahun Tension Type Headache
 Rawat Inap
No Nama Usia Diagnosa

1 Tn. F 55 tahun Kolik Renal Dextra ec. Hidronefrosis Dextra

2 Tn. N 65 tahun Dyspneu ec. TB Paru

 Tn. F
55 tahun
Kolik Renal Dextra ec. Hidronefrosis Dextra
Keluhan Utama Nyeri pinggang kanan

Riwayat Pasien datang dengan keluhan nyeri di pinggang kanan terasa

seperti ada yang mengganjal sejak 2 minggu ini. Nyeri seperti
Penyakit
ditusuk-tusuk, terasa panas pada pinggang kanan dan tidak
Sekarang menjalar. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri muncul biasanya
saat bangun tidur atau bila berdiri lama. Nyeri semakin parah jika
digunakan untuk tidur terlentang. Nyeri agak berkurang bila
digunakan untuk membungkuk atau tidur tengkurap. Bila nyeri
timbul, pasien masih dapat melakukan aktivitas seperti biasanya
hanya tidak bisa maksimal. 1 tahun yang lalu pasien pernah
merasakan sakit seperti ini, namun nyeri yang dirasakan tidak
sakit sekali seperti sekarang. BAB pasien lancar, BAK lancar
namun pasien terkadang merasa sakit saat BAK, pasien juga
merasa sering sekali BAK, dan tidak dapat menahannya. BAK
berpasir (-), BAK keluar darah (-), BAK berwarna seperti teh (-),
mual (-), muntah (-), demam (-). Pasien juga jarang minum air
putih dan suka minum minuman bersoda dan minuman
suplemen.
RPD: - Riwayat Hipertensi (-)
- Riwayat DM (-)

RPO: tidak ada

 Pemeriksaan Fisik
Kesadaran TD: 130/80 mmHg Suhu 37 C
Compos Mentis Nadi 72 x/menit RR 18 x/menit
Vas : 5-6 SpO2 100 %
Kepala Konjungtiva pucat neg/neg, sklera ikterik neg/neg
RC +/+, isokor 2 mm.
leher Tidak ada pembesaran KGB, JVP 5-2 cmH20, tiroid
tidak membesar
Thorax I: Simetris statis, Gerak nafas simetris
A: SP: vesiculer ka=ki
ST: ronki (-), wheezing (-).
BJ: S1 S2 (+) Reguler, Gallop (neg), Murmur (+)
P: Sonor pada kedua lapangan paru
P: Nyeri tekan (-), Krepitasi (-)
Abdomen Datar. Supel. BU (+) dbn, Nyeri Tekan (+) dan nyeri
ketok CVA (+) di regio lumbal dextra
Ekstremitas Akral hangat, CRT <2 detik.
 Hasil Laboratorium 29 januuari 2018
Test Hasil Nilai Rujukan
Hb 13,8 11.0 – 16.5 g/dL
RBC 4,36 3,8-5,8jt/uL
Ht 40,3 35 – 50 %
Leukosit 13.710 4.000 – 11.000/uL
Trombosit 255 150-450
GDS 105 70-140 mg/dL
Ureum 36,82 10-50 U/l
Creatinine 1,2 0,7- 1,2 mg/dl
Natrium 140 135-147 meq/l
Kalium 3.8 3,5-5,0 meq/l
Chlor 106 94-111 meq/l
 Hasil Urinalisa 8 desember 2017

Test Hasil Range normal

Warna Kuning
Kejernihan Agak keruh
Berat Jenis 1.025
pH 5
Darah samar +++++
Protein ++
Benda keton -
Bilirubin -
Urobilinogen -
Urobillin -
Leukosit 4-6 3-6/ LPB
Eritrosit Penuh 0-2/ LPB
Epitel +
Bakteri -
Kristal +++ (ca.oxalat)
 Resume
Tn. F, 55 tahun, dengan keluhan nyeri di pinggang kanan sejak 2
minggu ini. Nyeri seperti ditusuk-tusuk, panas, hilang timbul.
Berkurang dengan perubahan posisi. Riwayaat nyeri BAK (+),
frekuensi BAK lebih sering. BAK berpasir (-), BAK keluar darah (-),
BAK berwarna seperti teh (-), mual (-), muntah (-), demam (-),
BAB (+) lancar. Riwayat jarang minum air putih dan suka minum
minuman bersoda dan minuman suplemen.
Vital sign dalam batas normal, PF dijumpai Nyeri Tekan (+) dan
nyeri ketok CVA (+) di regio lumbal dextra.
Pem. Laboratorium darah dijumpai leukositosis 13.710 ul
Urinalisa dijumpai kristal ca. oxalat 3+, darah samar 5+, eritrosit
penuh.
 Diagnosa
Kolik Renal Dextra ec. Hidronefrosis Dextra
DD: pielonefritis akut
 Tatalaksana
• Terapi di IGD :
– Inj. Ketorolac 30 mg iv

Konsul dr. Mubin Sp.u, advis :

- inj. Ceftriaxone 1x 1gr iv
- Drip ketorolac 30 mg + nacl 0,9% 100cc
- Inj. Ranitidin 50 mg iv
- USG ginjal buli besok di poli urologi, hasil
hydronefrosis dextra
 Tn. N
65 tahun
Dyspneu ec. TB Paru
Keluhan Utama Sesak nafas

Riwayat Dialami sejak 2 minggu terakhir SMRS, awalnya pasien merasa

kadang-kadang sesak dan tidak mengganggu aktivitas, tapi
Penyakit
berapa hari terakhir semakin sesak dan mengganggu aktivitas
Sekarang sehari-hari, pasien masih bisa tidur dengan menggunakan satu
bantal, memberat saat pasien batuk dan melakukan aktivitas,
batuk dialami 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, memberat
dalam 3 minggu ini, ada lendir berwarna kuning kehijauan,
riwayat batuk darah (+). Demam (+), sejak 3 minggu terakhir,
terus menerus dan berkurang bila minum obat penurun demam
(paracetamol), menggigil ada dan berkeringat banyak terutama
pada malam hari. Nyeri kepala tidak ada, pusing tidak ada, nyeri
menelan tidak ada, Mual tidak ada, muntah tidak ada, nyeri ulu
hati tidak ada, nyeri perut tidak ada. Nafsu makan menurun, ada
penurunan berat badan sekitar 10 kg dalam 2 bulan terakhir
tanpa penyebab yang jelas.
BAB: biasa
BAK: kesan lancar warna kuning
• RPD:
riwayat keluhan yang sama (-)
riwayat TB disangkal
riwayat asma disangkal
riwayat hipertensi disangkal, DM disangkal
• RPO: paracetamol
 Pemeriksaan Fisik
Kesadaran TD 137/90 mmHg Suhu 37 C
Compos Mentis Nadi 90 x/menit RR 24 x/menit
Keadaan umum tampak SpO2 99%
sakit sedang
VAS -
Kepala Konjungtiva pucat neg/neg, sklera ikterik neg/neg
RC +/+, isokor 3 mm.
THT dan leher Tiroid tidak membesar
Thorax I: Simetris statis, Gerak nafas simetris
A: SP: vesiculer ka=ki
ST: ronki (+), wheezing (-).
BJ: S1 S2 (+) Reguler, Gallop (neg), Murmur (neg)
P: Sonor pada kedua lapangan paru
P: Nyeri tekan (-), Krepitasi (-)
Abdomen Datar. Supel. BU (+) dbn,

Ekstremitas Akral hangat, CRT <2 detik.

 Hasil Laboratorium 29 januuari 2018
Test Hasil Nilai Rujukan
Hb 12,7 11.0 – 16.5 g/dL
RBC 4,88 3,8-5,8jt/uL
Ht 38,9 35 – 50 %
Leukosit 10.780 4.000 – 11.000/uL
Trombosit 430 150-450
GDS 98 70-140 mg/dL
Ureum 30,4 10-50 U/l
Creatinine 0,69 0,7- 1,2 mg/dl
Natrium 134 135-147 meq/l
Kalium 4,5 3,5-5,0 meq/l
Chlor 100 94-111 meq/l
BTA Negatif
HBSAg Negatif
HIV Negatif
Rontgen Thorax
29 januari 2018
 Resume
Tn. N 65 tahun dengan sesak nafas sejak 2 minggu terakhir SMRS, batuk (+)
berdahak warna kuning kehijauan, batuk darah (+), Demam (+) sejak 3 minggu
terakhir, terus menerus dan berkurang bila minum obat penurun demam,
menggigil (+), berkeringat malam hari (+). penurunan berat badan (+). Vital
sign RR 24 x/mnt. PF dijumpai rongki basah kasar. Laboratorium dalam batas
normal. Rontgen thorax tampak infiltrat di seluruh lapangan paru.
 Diagnosa
• Dyspneu ec. TB Paru
• DD : pneumonia
 Tatalaksana
• Konsul dr. Oke, Sp.P, advis:
– FDC 3-0-0 po
– Inj. Ceftriaxone 2x 1gr iv
– Inj. As. Tranexamat 3x 500mg iv
– Inj. Vit K 3x 10mg
– Inj. Pantoprazole 2x 40mg
– IVFD RL /8jam
Terima Kasih