Anda di halaman 1dari 24

Laporan Jaga Bangsal

Jumat, 9 Februari 2018

Laporan Jaga Bangsal Jumat, 9 Februari 2018 Koas jaga : Setyo Sutanto Gama Harianda

Koas jaga :

Setyo Sutanto

Gama Harianda

Identitas Pasien

Nama

: Ny A

Umur

: 78 tahun

Alamat

: Sawah Besar, Jakarta

Pusat

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Status Pernikahan No RM

: menikah : 882054

Anamnesis

Keluhan Utama :

Nyeri pada kedua kaki sejak 1 minggu SMRS

Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan kedua kaki terasa sakit sejak 1 minggu yang lalu, nyeri dirasakan terutama dibagian lutut, tidak membaik walau sudah istirahat. Pasien mengaku sangat nyeri jika berjalan, akibatnya pasien hanya beraktifitas ditempat

tidur. Pasien belum minum obat pereda neri untuk mengurangi keluhan.

Keluhan utama disertai dengan mual, namun tidak sampai muntah. Mual tersebut dirasakan sejak 2 hari , membuat pasien tidak mau makan. Pasien hanya minum air putih, meskipun ada usaha ingin makan, namun tiap makan selalu batuk dan mual,

sehingga makanan tidak pernah habis. Batuk yang dirasakan berdahak, belum

diobati.

Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang:

Keadaan BAB normal, BAK normal, tidak disertai demam, nyeri dada, sesak napas, dan nyeri kepala.

Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa disangkal DM, HT, Asma, penyakit paru (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluhan serupa

Anamnesis

Riwayat pengunaan obat

  • - Tidak ada obat-obatan yang dikonsumsi selama ini

Riwayat Sosial Merokok (-) Alkohol (-) Obat obat terlarang (-)

Pasien

merupakan

seorang

ibu

menggunakan BPJS KJS

rumah

tangga

dan

berobat

Pemeriksaan Fisik

KU

: Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis Tanda Vital

TD : 140/90 mmHg

: 89x/ menit, reguler, kuat angkat S : 36.2 0 C RR : 23x/menit

N

TB : 150 cm

BB :

65 kg

IMT: 22 (normoweight)

Pemeriksaan Fisik

Kepala

: Normocephal

Rambut

: Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata

: Konjungtiva anemis +/+ , Sklera Ikterik -/-, reflek cahaya +/+, pupil isokor 3mm/3mm

Hidung

: Sekret -/- , Deviasi septum

Telinga

: Sekret -/- , nyeri tekan tragus

Tenggorokan

: faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang

Mulut

: Mukosa lembab, sianosis - , Lidah tidak kotor

Leher

: KGB tidak membesar

Pemeriksaan Fisik

Thorax (Pulmo)

Inspeksi

: Pegerakan simetris, retraksi intercostae (-),

Palpasi

: Vokal fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor diseluruh lapang paru

Auskultasi

: Bunyi nafas vesikuler (+), Rhonki (-), wheezing (-)

Pemeriksaan Fisik

Thorax (cor)

Inspeksi

: Iktus cordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus cordis teraba pada ICS 5 linea midclavicula sinistra

Perkusi

:

  • Batas Jantung Kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra

  • Batas Jantung Kiri

: ICS V linea midclavicularis sinistra

  • Batas Pinggang Jantung: ICS II linea parasternalis sinistra

Auskultasi: S1>S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik

Abdomen

Inspeksi

Auskultasi

: datar, jejas (-), massa (-) : BU (+) normal

Palpasi

: Nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (-) dan splenomegali (-).

Perkusi

: timpani seluruh lapang abdomen

Ekstremitas

Akral hangat, sianosis,

Regio genu: hiperemis, edema, nyeri tekan, teraba hangat disbanding kulit sekitar, krepitasi +/+

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan

 

Hasil

Nilai rujukan

Hb

 

9,4 (L)

13 18 g/dL

Ht

26

(L)

40 52 %

Eritrosit

 

3,5 (L)

4,3 6,0 juta/uL

Leukosit

 

8590

4800 10800 / uL

Trombosit

248.000

150000 400000 / uL

MCV

74

(L)

 

MCHC

27

MCH

37

(L)

Pemeriksaan Penunjang

Kimia Klinik

Pemeriksaan

Hasil

Nilai rujukan

Ureum

66

(H)

20-50

Kreatinin

0,9

0,5-1,5

GDS

120

83-140

Natrium

111

(L) duplo

135-147

Klorida

91

(L)

95-105

Kalium

4,6

3,5-5,0

Pemeriksaan Penunjang

Analisa Gas Darah

Pemeriksaan

Hasil

Nilai rujukan

pH

7,526 (H)

7,37-7,45

pCO2

25,3 (L)

33-44

pO2

139,7 (H)

71-104

HCO3

21,1 (L)

22-29

Saturasi oksigen

98,5

94-98

Pemeriksaan Penunjang

Ro Thorax PA

Kesan: gambaran bronkovesikuler kasar-> bronkitis

Ro Genu Bilateral Kesan: OA genu bilateral gr IV

Resume

Pasien datang dengan keluhan arthralgia region genu bilateral dengan adanya edema, hiperemis, sejak 1 minggu, hingga membuat gerakan menjadi pasif. Keluhan disertai nausea, namun tidak sampai vomitus, membuat pasien anoreksia. Pasien juga merasakan batuk berdahak, muncul saat makan, menambah keluhan anoreksia.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis, region genu edema, hiperemis, teraba hangat, krepitasi

Pemeriksaan

penunjang

didapatkan

anemia

mikrositik

hipokrom,

hiperureum, hiponatremi, hipokloremia,

 

Pada pemeriksaan ro thorax PA kesan bronchitis, ro genu bilateral kesan OA genu gr IV

Daftar Masalah

  • 1. Elektrolit Imbalans

Anamnesis: tidak mau makan Px fisik: dalam batas normal Px penunjang: hiponatremi, hipokloremi

Rx diagnosis: cek elektrolit, cek darah rutin(sudah dilakukan)

Rx terapi: IVFD Asering 20 tpm Rx monitoring: elektrolit per hari Rx edukasi: - rehidrasi oral - Edukasi makan sedikit demi sedikit tetapi sering

Pengkajian Masalah

2. Low Intake Anamnesis: tidak mau makan, mual

Px fisik: turgor agak lambat

Px penunjang: hiponatremi, hipokloremi, anemia Rx diagnosis: cek darah lengkap (sudah dilakukan)

Rx terapi: IVFD Asering 20 tpm, inj omeprazole 40mg, pasang NGT jika pasien masih sulit untuk makan

Rx monitoring: DPL, elektrolit, urin output, frekuensi BAB, TTV Rx edukasi: -edukasi makan sedikit demi sedikit tetapi sering - Rehidrasi oral

Pengkajian Masalah

3. OA Genu bilateral grade IV Anamnesis: nyeri kedua lutut, sukar berjalan

Px fisik: region genu: edema, hiperemis, nyeri tekan, teraba hangat, krepitasi

Px penunjang: ro genu bilateral: kesan OA Genu gr IV Rx diagnosis: ro genue (sudah dilakukan) Rx terapi: Na diklofenak 75mg, konsul Sp.OT atau Sub Reumatologi Rx monitoring: mobilisasi pasien,

Rx edukasi: -tirah baring, edukasi penyakit yang dialami dari factor risiko beserta proses penyembuhan,

Pengkajian Masalah

4. Anemia mikrositik hipokrom Anamnesis:

Px fisik: konjungtiva anemis +/+

Px penunjang: Hemoglobin (L), Hematokrit (L), MCV (L), MCH (L) Rx diagnosis:

Rx terapi: diet tinggi protein, rendah lemak Rx monitoring: darah rutin, TTV, keadaan umum Rx edukasi: -perbaiki asupan nutrisi

Prognosis

Quo ad Vitam

:

ad bonam

Quo ad Functionam : dubia ad bonam Quo ad Sanationam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH