Laporan Jaga Bangsal

Jumat, 9 Februari 2018

Koas jaga :
Setyo Sutanto
Gama Harianda
 Identitas Pasien
Nama : Ny A
Umur : 78 tahun
Alamat : Sawah Besar, Jakarta
Pusat
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Status Pernikahan : menikah
No RM : 882054
 Anamnesis
Keluhan Utama :
Nyeri pada kedua kaki sejak 1 minggu SMRS
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan kedua kaki terasa sakit sejak 1 minggu yang lalu, nyeri
dirasakan terutama dibagian lutut, tidak membaik walau sudah istirahat. Pasien
mengaku sangat nyeri jika berjalan, akibatnya pasien hanya beraktifitas ditempat
tidur. Pasien belum minum obat pereda neri untuk mengurangi keluhan.
Keluhan utama disertai dengan mual, namun tidak sampai muntah. Mual tersebut
dirasakan sejak 2 hari , membuat pasien tidak mau makan. Pasien hanya minum air
putih, meskipun ada usaha ingin makan, namun tiap makan selalu batuk dan mual,
sehingga makanan tidak pernah habis. Batuk yang dirasakan berdahak, belum
diobati.
 Anamnesis
• Riwayat Penyakit Sekarang:
Keadaan BAB normal, BAK normal, tidak disertai demam, nyeri
dada, sesak napas, dan nyeri kepala.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat keluhan serupa disangkal
• DM, HT, Asma, penyakit paru (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluhan serupa
 Anamnesis
Riwayat pengunaan obat
- Tidak ada obat-obatan yang dikonsumsi selama ini

Riwayat Sosial
• Merokok (-)
• Alkohol (-)
• Obat – obat terlarang (-)
• Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dan berobat
menggunakan BPJS KJS
 Pemeriksaan Fisik
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
TD : 140/90 mmHg
N : 89x/ menit, reguler, kuat angkat
S : 36.2 0C
RR : 23x/menit
TB : 150 cm
BB : 65 kg
IMT: 22 (normoweight)
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal
Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis +/+ , Sklera Ikterik -/-, reflek
cahaya +/+, pupil isokor 3mm/3mm
Hidung : Sekret -/- , Deviasi septum –
Telinga : Sekret -/- , nyeri tekan tragus –
Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang
Mulut : Mukosa lembab, sianosis - , Lidah tidak kotor
Leher : KGB tidak membesar
 Pemeriksaan Fisik
Thorax (Pulmo)
Inspeksi : Pegerakan simetris, retraksi intercostae (-),
Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler (+), Rhonki (-), wheezing (-)
 Pemeriksaan Fisik
Thorax (cor)
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS 5 linea midclavicula sinistra
Perkusi :
 Batas Jantung Kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra
 Batas Jantung Kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
 Batas Pinggang Jantung: ICS II linea parasternalis sinistra
Auskultasi: S1>S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : datar, jejas (-), massa (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (-) dan
splenomegali (-).
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen

Ekstremitas
Akral hangat, sianosis,
Regio genu: hiperemis, edema, nyeri tekan, teraba hangat disbanding kulit
sekitar, krepitasi +/+
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hb 9,4 (L) 13 – 18 g/dL

Ht 26 (L) 40 – 52 %

Eritrosit 3,5 (L) 4,3 – 6,0 juta/uL

Leukosit 8590 4800 – 10800 / uL

Trombosit 248.000 150000 – 400000 / uL

MCV 74 (L)
MCHC 27
MCH 37 (L)
 Pemeriksaan Penunjang
• Kimia Klinik
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
• Ureum 66 (H) 20-50
• Kreatinin 0,9 0,5-1,5
• GDS 120 83-140
• Natrium 111 (L) duplo 135-147
• Klorida 91 (L) 95-105
• Kalium 4,6 3,5-5,0
 Pemeriksaan Penunjang
• Analisa Gas Darah
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
• pH 7,526 (H) 7,37-7,45
• pCO2 25,3 (L) 33-44
• pO2 139,7 (H) 71-104
• HCO3 21,1 (L) 22-29
• Saturasi oksigen 98,5 94-98
 Pemeriksaan Penunjang
• Ro Thorax PA
Kesan: gambaran bronkovesikuler kasar-> bronkitis
• Ro Genu Bilateral
Kesan: OA genu bilateral gr IV
 Resume
• Pasien datang dengan keluhan arthralgia region genu bilateral dengan
adanya edema, hiperemis, sejak 1 minggu, hingga membuat gerakan
menjadi pasif. Keluhan disertai nausea, namun tidak sampai vomitus,
membuat pasien anoreksia. Pasien juga merasakan batuk berdahak, muncul
saat makan, menambah keluhan anoreksia.
• Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis, region genu edema,
hiperemis, teraba hangat, krepitasi
• Pemeriksaan penunjang didapatkan anemia mikrositik hipokrom,
hiperureum, hiponatremi, hipokloremia,
• Pada pemeriksaan ro thorax PA kesan bronchitis, ro genu bilateral kesan OA
genu gr IV
 Daftar Masalah
1. Elektrolit Imbalans
Anamnesis: tidak mau makan
Px fisik: dalam batas normal
Px penunjang: hiponatremi, hipokloremi
Rx diagnosis: cek elektrolit, cek darah rutin(sudah dilakukan)
Rx terapi: IVFD Asering 20 tpm
Rx monitoring: elektrolit per hari
Rx edukasi: - rehidrasi oral
- Edukasi makan sedikit demi sedikit tetapi sering
 Pengkajian Masalah
2. Low Intake
Anamnesis: tidak mau makan, mual
Px fisik: turgor agak lambat
Px penunjang: hiponatremi, hipokloremi, anemia
Rx diagnosis: cek darah lengkap (sudah dilakukan)
Rx terapi: IVFD Asering 20 tpm, inj omeprazole 40mg, pasang NGT jika pasien masih sulit untuk
makan
Rx monitoring: DPL, elektrolit, urin output, frekuensi BAB, TTV
Rx edukasi: -edukasi makan sedikit demi sedikit tetapi sering
- Rehidrasi oral
 Pengkajian Masalah
3. OA Genu bilateral grade IV
Anamnesis: nyeri kedua lutut, sukar berjalan
Px fisik: region genu: edema, hiperemis, nyeri tekan, teraba hangat, krepitasi
Px penunjang: ro genu bilateral: kesan OA Genu gr IV
Rx diagnosis: ro genue (sudah dilakukan)
Rx terapi: Na diklofenak 75mg, konsul Sp.OT atau Sub Reumatologi
Rx monitoring: mobilisasi pasien,
Rx edukasi: -tirah baring, edukasi penyakit yang dialami dari factor risiko beserta proses
penyembuhan,
 Pengkajian Masalah
4. Anemia mikrositik hipokrom
Anamnesis:
Px fisik: konjungtiva anemis +/+
Px penunjang: Hemoglobin (L), Hematokrit (L), MCV (L), MCH (L)
Rx diagnosis:
Rx terapi: diet tinggi protein, rendah lemak
Rx monitoring: darah rutin, TTV, keadaan umum
Rx edukasi: -perbaiki asupan nutrisi
 Prognosis
• Quo ad Vitam : ad bonam
• Quo ad Functionam : dubia ad bonam
• Quo ad Sanationam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH