Laporan Kasus Penolakan

Disusun oleh :
Prof. Dr. dr. Ari Fajar Ramdani
Prof. Dr. dr. Nadia Ulfa Ekaputri
Prof. Dr. dr. Nurlita Sukma Kasali

Pembimbing : dr. Taufiq M.Waly, Sp.PD

 Identitas Pasien

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan

alloanamnesis.
Nama : Ny.K
Umur : 55 th
Alamat : Babakan Losari
Agama : Islam
Status : SudahMenikah
Suku : Sunda
Pekerjaan: : Ibu RT
Ruangan : UGD Umum
Tanggal Masuk RS : 23 Oktober 2017
Waktu Pemeriksaan : Pukul 13.40 WIB
 Anamnesis
Keluhan Utama :
Sesak nafas

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Pasien datang ke IGD RSUD Waled dengan sesak nafas. Sesak
nafas dirasakan sejak tadi malam SMRS. Sesak nafas terus
menerus dan tidak dipengaruhi posisi. Selain sesak nafas pasien
juga mengeluhkan nyeri ulu hati, lemas dan sering merasa
kesemutan. Mual, muntah, demam disangkal. Riwayat DM (+)
sejak 7 tahun yg lalu, riwayat obat DM yang dikonsumsi tidak
diketahui.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat hipertensi (-), riwayat pengobatan paru (-), riwayat asma
disangkal (-).

Riwayat Penyakit Keluarga :

• Riwayat penyakit dalam keluarga dengan keluhan yang sama
terdapat DM pada orangtua laki-laki pasien.
• Riwayat penyakit hipertensi, hiperlipidemia, penyakit jantung
dalam keluarga disangkal.
 Pemeriksaan Fisik
• KU : Tampak Sakit Berat
• Kes: E4M5V6
• TD : 80/Palpasi
• HR : 144x (pulse oxymetri) 120x (dijantung)
• RR : 40x/menit
• S : 36◦C
• SPO2 : 74%
 Status Generalis
Kepala
Normochepal, simetris, warna rambut hitam, rambut mudah
rontok (-), deformitas (-)
Mata
Conjungtiva pucat -/-, Sklera ikterik -/-
Hidung
Bagian luar hidung tidak ada kelainan, septum dan tulang-
tulang dalam perabaan baik, POC (-) PCH (-), epistaksis (-).
Telinga
Simetris ka=ki, serumen (-)
Mulut
Pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), tepi
lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), atrofi papil (-), stomatitis
(-), bau pernapasan khas (-).
Leher
Pembesaran KGB (-), JVP : 5 + 2 mmH20 (tidak meningkat).
Thoraks
Anterior
• Inspeksi : Pernapasan simetris kanan dan kiri, tidak ada yang
tertinggal, retraksi ICS (-), deformitas (-) iktus kordis tidak
terlihat di ICS V linea midclavicularis sinistra
• Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil dan vokal simetris
kanan = kiri, iktus cordis teraba linea axilaris anterior
sinistra ICS VI, kuat angkat
• Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru, Batas paru hepar di
ICS VI
Batas jantung
Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra,
Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Batas apeks : ICS VI linea axilaris anterior
• Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
S1 = S2 reguler murni, murmur (-), gallop (-).
Posterior
• Inspeksi :
Pernapasan simetris kanan dan kiri, tidak ada yang tertinggal.
• Palpasi :
Nyeri tekan (-), fremitus taktil dan vokal simetris kanan = kiri,
• Perkusi :
Sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi :
Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
• Inspeksi
Datar, luka/bekas luka (-), venektasi (-), sikatrik (-)
• Auskultasi
Bising usus (+) normal, frek 7 x/menit
• Perkusi
Timpani (+) seluruh lapang abdomen
• Palpasi
Nyeri tekan (+) di epigastrium, soepel, hepar tidak teraba,
lien tidak teraba.
Ekstremitas :

Ekstremitas atas:
Akral dingin (+/+) edema (-/-), telapak tangan pucat (-),
clubbing finger (-), CRT > 2 detik.

Ekstremitas bawah:
Akral dingin (+/+), edema (-/-), telapak tangan pucat (-),
clubbing finger (-), CRT > 2 detik.
 Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin
23/10/17 14.31 • Basofil :0
 HB : 12,2 • Eosinofil :0
 Ht : 37 • Neu Batang :0
 Tr : 329  Neu Segmen : 89
 Leu : 21,7  Limfosit :6
 MCV : 85,6  Monosit :5
 MCH : 27,9
 MCHC : 32,6  GDS High
 Eritrosit : 4,37
 RDW CV : 13,9
 RDW SD : 42,5
Pemeriksaan Penunjang
 Diagnosis

• Syok Sepsis
• DM tipe II
• KAD
 Penatalaksanaan

IGD
•IVDF NaCl 0,9 % loading 1000cc
•O2 4 lpm dengan NK
Pemeriksaan Penunjang
USULAN
 ANAMNESIS
Os datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas.
Sesak sudah dirasakan sejak 1 hari SMRS dan semakin
memberat 3 jam SMRS. Sesak dirasakan terus menerus.
Sesak tidak berkurang dan tidak dipengaruhi oleh posisi
tubuh, aktifitas, keadaan istirahat, cuaca ataupun debu.
Keluhan disertai dengan nyeri ulu hati sejak 1 hari
SMRS, dirasakan seperti ditekan, tidak menjalar. Nyeri ulu
hati dirasakan terus-menerus, tidak dipengaruhi oleh
konsumsi makanan, aktivitas, dan posisi tubuh. Pasien
biasa tidur dengan 1 bantal, dan sekarang tidak bisa tidur
karena sesak nafas. Mual (+), muntah (-), keringat dingin
(+), lemas (+), pusing (+) berdenyut, sering merasakan
kesemutan di kedua kaki dan tangan, jantung berdebar
(-), batuk (-), demam (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat penyakit dengan keluhan yg sama (-)
• Riwayat DM (+) sejak 7 tahun yg lalu
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat pengobatan paru (-)
• Riwayat asma disangkal (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

• Riwayat penyakit dalam keluarga dengan keluhan yang sama
(-)
• Riwayat DM (+) pada orangtua laki-laki pasien.
• Riwayat penyakit hipertensi, hiperlipidemia, penyakit
jantung, asma, alergi disangkal
Riwayat Pengobatan :
• Pasien menyangkal pernah melakukan pengobatan
pada keluhan serupa sebelumnya
• Sedang menjalani pengobatan DM, tetapi jenis obat
tidak diketahui
Riwayat Pribadi dan Sosial :
• Riw merokok (-)
• Riw konsumsi alkohol (-)
• Riw minum jamu (-)
 Pemeriksaan Fisik
• KU : Tampak Sakit Berat
• Kes: E4M5V6
• TD : 80/Palpasi
• HR : 144x/menit
• RR : 40x/menit
• S : 36◦C
• SPO2 : 74%
 USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Cek troponin T (-)
• Lab darah rutin (+)
• Cek elektrolit (-)
• GDS (+)
• EKG (+)
• Rontgen Thorax (-)
• Urin Lengkap (-)
 DIAGNOSIS BANDING
• ACS NSTEMI
• Susp Sepsis dd Syok Sepsis
• Krisis hiperglikemi dd HHS dd KAD
• DM tipe II
 DIAGNOSIS KERJA
• ACS NSTEMI
• Sepsis
• Krisis hiperglikemi e.c HHS
• DM tipe II
 USULAN PENATALAKSANAAN
• O2 8-10 lpm dengan NRM
• Clopidogrel 300mg (4tab), Aspilet 320mg (4tab) oral
• ISDN 5mg SL dapat diulang selama 15 menit maksimal 3 kali
pemberian
• Pemasangan DC
• Perbaiki TD : Fluid Chalange Test
1. Loading 200-300cc kristaloid
2. Evaluasi TTV dan urin output, loading dapat diulangi
3. Evaluasi kembali TTV dan urin output, jika tidak ada
perbaikan stop loading
• Pemberian inotropik; dopamin 5 ꙡcg- 20ꙡcg
dilarutkan dalam Nacl 0.9% 50 cc syring viapump
• Edukasi keluarga pasien
• Pro ICU
• Konsul dr. Sp.PD
TERIMAKASIH