Laporan kasus

Subdural Hematom

Pembimbing :
dr. Yusuf Wibisono, Sp.BS
Mayor Laut (K) 14585/P

Hanifa Khalid
61110027

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BATAM

 Anamnesis
1. Identitas pasien
Nama : Tn. H
Umur : 36 tahun
Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Perum Griya Hang tuah Permai 41
Tgl masuk : 11 Juni 2014
2. Keluhan utama
Penurunan kesadaran
3. Anamnesa khusus
pasien merupakan rujukan dari RSUP dengan penurunan kesadaran.1 hari
sebelum masuk rumah sakit, pasien memperbaiki genteng rumah tanpa
menggunakan alat Pelindung kepala. Tiba-tiba pasien terjatuh dari
ketinggian 3 meter dengan posisi jatuh terlentang kepala terbentur ke
lantai. Setelah jatuh dari hidung keluar darah, namun dari mulut dan
telinga tidak keluar darah. Terdapat Muntah 1 kali tidak menyembur.
Setelah jatuh pasien sadar dan mengalami kejang kurang lebih 5 menit,
namun kira-kira 10 menit kemudian pasien mengalami penurunan
kesadaran.terdapat luka dibagian belakang kepala. Pasien kemudian
langsung dibawa ke RSUP selama satu hari. Di RSUP dilakukan CT-scan dan
diberikan inj.citicoline 500 mg 2x1, inj.ceftriaxone 2x1, inj.ranitidine 2x1,
inj. Asam mevenamat 500 mg 2x1, inj.ketorolac 2x1. kemudian pasien di
rujuk ke RSAL dengan keluhan penurunan kesadaran dan dilakukan
craniotomi dekompresi.
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : E2V1M5 (GCS=8)
Vital sign
TD : 109/70 mmHg
nadi : 98/menit
Suhu : 38,50 C
RR : 12x/menit
 Pemeriksaan Generalis
Kepala :
VE a/r occipital ukuran 3x1 cm,
Mata :konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik
-/-, pupil bulat isokor ka/ki , RC +/+, Rcound
eyes (-)
Hidung : perdarahan (+)
Telinga : perdarahan (-)
Bettle sign (-)

Leher : peningkatan JVP (-)

pembesaran KGB (-),
Defiasi trakea(-)
Thorax
pergerakan dada simetris ka/ki, vesikular (+/+),
ronkhi(-/-), Wheazing(-/-)

S1-s2 (+) murni reguler, galop (-), mur-mur (-)

Ektremitas
inspeksi: motorik aktif, terpasang infus di
tangan kiri.
palpasi: akral hangat, CRT <2”
Pemeriksaan motorik
• Kekuatan otot : derajat 3
 Status Lokalis
• Terdapat VE a/r occipital ukuran 3x1 cm
 Pemeriksaan Neurologis
1. Fungsi cerebral : E2V1M5 (GCS=8)
2. Fungsi nervus cranial :Sulit dinilai karena
tidak kooperatif dalam pemeriksaan.
3. Reflek fisiologis : Sulit dinilai
4. Reflek patologis : Sulit dinilai
5. Reflek meningens : Sulit dinilai
 Diagnosa Banding
Cedera Kepala Berat suspect:
- Intraserebral (ICH)
- Epidural (EDH)
- Subdural (SDH)
 Pemeriksaan Penunjang
1. Lab Darah

Lab Tgl 24
Hb 14,6
Leukosit 19.500
Trombosit 289.000
Hematokrit 44
Golongan darah AB/+
Masa perdarahan 2’00”
Masa pembekuan 8’00”
CT-Scan
Tidak tampak discontiniutas os cranium.
Tampak lesi hyperden di regio frontalis sinistra
dengan lebar +/- 0,5 cm.
Tampak lesi hyperdens di lobus frontalis inferior.
Sulcus & gyrus tampak kabur.
Sisterna ambiens menyempit.
 Diagnosa
Diagnosa Kerja : edema cerebri + SDH a/r
frontalis sinistra.
 Penatalaksanaan

• Infus NaCl 0,9% 20 gtt/menit

• O2 NRM 10 l/ menit
• PRC 300 cc
• WB 500 cc
• Konsul anestesi
• Inj Manitol 4x125cc
• Inj Ceftizoxime 2x2gr
• Inj Citicoline 2x1gr
• Inj Phenitoin 3x100 mg
• Inj Ottozol 2x1
 Prognosis
• Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
• Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Pembahasan
 Subdural hematoma
• Disebabkan trauma otak yang menyebabkan robeknya vena
dalam ruang subarachnoid, waktu biasanya berlangsung lama
• SDH akut jika terjadi hr 1-3, sulit dibedakan dg EDH
• Terjadi gejala desak ruang yang hebat hingga sering dianggap
neoplasma
• Gejala yang timbul Nyeri kepala hebat,gangguan penglihatan
kr edema papil N II
• Pemeriksaan: Ro Kepala,CT scan,EEG
• Terapi :trapanasi dan evakuasi hematom